Gluteale omzetflap voor sluiting van de perineale wond na abdominoperineale resectie voor endeldarmkanker (BIOPEX2)

Achtergrond:

Jaarlijks ondergaan ongeveer 700 patiënten een abdominoperineale resectie (APR) voor distale endeldarmkanker (Dutch Colorectal Audit 2016). Neoadjuvante (chemo)radiotherapie wordt vaak toegepast om de locoregionale controle verder te verbeteren. De morbiditeit na APR is aanzienlijk en bestaat voornamelijk uit perineale wondproblemen bij ongeveer 35% van de patiënten. Als primaire genezing van de perineale wond na APR niet optreedt, kan secundaire genezing tot een jaar duren, en er is zelfs een klein deel van de patiënten bij wie een chronische perineale wond of fistel na een jaar aanhoudt. Gedurende deze lange periode is intensieve wondzorg noodzakelijk. Dit resulteert in een zware belasting van zowel de patiënt als de gezondheidszorg.

Objectief:

Het hoge morbiditeitscijfer van de perineale wond heeft geresulteerd in een voortdurende discussie over hoe het perineale defect na APR gesloten kan worden. Onze onderzoeksgroep publiceerde onlangs de BIOPEX-studie (NL42094.018.12), waarin 104 patiënten werden gerandomiseerd tussen primaire perinea! wondsluiting en biologische gaassluiting van de bekkenbodem na APR met preoperatieve radiotherapie voor endeldarmkanker. Vergelijkbare ongecompliceerde perineale wondgenezing na 30 dagen (Southampton wondscore < 2) werd gevonden: respectievelijk 63% versus 66%. De hypothese achter dit negatieve testresultaat houdt verband met de perineale dode ruimte tussen de huid en het biologische gaas. Vloeistof zal zich ophopen in deze dode ruimte met het risico van secundaire besmetting en abcesvorming, wat leidt tot wonddehiscentie en etterende afscheiding. Autologe weefselflappen zijn gesuggereerd om perineale wondgenezing te verbeteren op basis van verschillende cohortstudies. Deze flappen worden in ieder geval in Nederland alleen gebruikt voor geselecteerde patiënten met de grote defecten en het hoogste risico op wondproblemen, vanwege de uitgebreidere operatie met extra chirurgisch trauma en operatietijd, en bijbehorende morbiditeit op de donorplaats. Om deze redenen is primaire perineale sluiting (controle-arm van BIOPEX) nog steeds de standaardbehandeling in Nederland.

Een gluteale omzetflap (GT-flap) is een kleine transpositieflap van de unilateraal aangrenzende perineale huid en het onderhuidse vet, die in de perineale dode ruimte wordt geklapt en met de gede-epithelialiseerde dermis wordt gehecht aan het contralaterale bekkenbodemrestant. Vervolgens worden het perineale onderhuidse vet en de huid over de flap in de middellijn gesloten, waardoor er geen litteken op de donorplaats ontstaat. Een kleine pilotstudie van onze groep toonde aan dat dit een veelbelovende oplossing is voor routinematige perineale sluiting na APR.

Studie ontwerp:

In deze multicenter enkelblinde studie zullen geschikte patiënten worden gerandomiseerd tussen bekkenbodemreconstructie met behulp van een GT-flap (interventie-arm) en primaire sluiting van het perineumdefect (standaardarm). De perineale wondgenezing wordt 14 dagen en 1, 3 en 6 maanden na de operatie geëvalueerd met behulp van het Southampton-wondscoresysteem door een onafhankelijke waarnemer.