Sildenafilcitraat toegevoegd aan heparine met laag moleculair gewicht en lage dosis aspirine bij risicovolle zwangerschap

Zwangerschap wordt beschouwd als een verworven toestand van hypercoagulatie vanwege de verhoogde concentratie van stollingsfactoren, verlaagde niveaus van anticoagulantia en verminderde fibrinolytische capaciteit. Negatieve zwangerschapsuitkomsten treffen tot 15% van de zwangerschappen en zijn de belangrijkste oorzaak van maternale en foetale morbiditeit en mortaliteit. Een slechte perinatale uitkomst wordt verwacht bij zwangerschappen met een hoge vasculaire weerstand in de baarmoedercirculatie, maar de zwangerschappen waarbij de weerstandswaarden in de latere trimesters zijn genormaliseerd, hebben een significant betere uitkomst.

Voor de preventie van groeivertraging van de foetus bevestigen een recente meta-analyse op groot onderzoeksniveau en meta-analyse van individuele patiëntgegevens dat aspirine een bescheiden vermindering van zwangerschappen met een kleine zwangerschapsduur veroorzaakt bij vrouwen met een hoog risico (relatief risico, 0,90, 95% betrouwbaarheidsinterval, 0,81-1,00) en dat een dosis van ≥ 100 mg moet worden aanbevolen en te starten bij of vóór 16 weken zwangerschap. Bovendien suggereren in-vitro- en in-vivo-onderzoeken dat heparine met een laag molecuulgewicht groeivertraging van de foetus kan voorkomen; het bewijs uit gerandomiseerde controleonderzoeken is echter inconsistent.

Bij een normale zwangerschap produceert de trofoblast stikstofmonoxide (NO), dat een belangrijke rol speelt bij vasodilatatie in de foetoplacentale circulatie om de zuurstof- en voedingstoevoer naar de foetus te verbeteren (9,10). Stikstofmonoxide ontspant arteriële en veneuze gladde spieren krachtig en kan aggregatie en adhesie van bloedplaatjes remmen. Bovendien wordt een verhoogde activiteit van circulerende fosfodiësterase (PDE) vermoed bij vrouwen met pre-eclampsie. Bij zwangerschappen met foetale groeivertraging en zonder pre-eclampsie is in vitro een reversibele verhoogde myometriale arteriële tonus door remming van fosfodiësterase gemeld.

Fosfodiësterase type 5-remmers die de beschikbaarheid van stikstofmonoxide versterken, zoals sildenafilcitraat, zijn uitgebreid onderzocht, zowel in preklinische als in klinische studies; Sildenafilcitraat is een selectieve remmer van cyclisch guanosinemonofosfaat (cGMP)-specifiek fosfodiësterase (PDE)-5, wat leidt tot accumulatie van cyclisch guanosinemonofosfaat (cGMP) en verbetert de ontspanning die wordt opgewekt door exogeen en neuraal afgegeven stikstofmonoxide in het corpus cavernous. Sildenafilcitraat verhoogt de doorbloeding van de baarmoeder en versterkt de door oestrogeen geïnduceerde vasodilatatie. Intravaginale toediening van Sildenafil in het succes van in-vitrofertilisatie beschrijft geen nadelige effecten op moeder en foetus. De activiteit van de Natural Killer Cells en de dikte van het endometrium waren significant veranderd na vaginale Sildenafil-therapie, dus het zou een interessante therapeutische optie kunnen zijn vóór de conceptie bij vrouwen met terugkerende reproductieve insufficiëntie.

Verminderde doorstroming / verhoogde weerstand in baarmoeder- en navelstrengslagaders, indicatief voor verminderde uteroplacentaire doorstroming bij zwangerschappen met foetale groeirestrictie, is gedocumenteerd door niet-invasieve Doppler ultrasone velocimetrie.