Virale hepatitis B- en C-infectie bij patiënten met idiopathische trombocytopenische purpura behandeld met drievoudige therapie

Primaire immuuntrombocytopenie (ITP) is een auto-immuunziekte die wordt gekenmerkt door geïsoleerde trombocytopenie bij afwezigheid van andere oorzaken. ITP wordt gemedieerd door plaatjesaggregatieremmende auto-antilichamen. Antilichaam-gecoate bloedplaatjes worden gefagocyteerd door macrofagen in het reticulo-endotheliale systeem, wat leidt tot versnelde bloedplaatjesklaring. Macrofagen werken ook als antigeenpresenterende cellen die interageren met CD8+- en CD4+-T-cellen die op hun beurt antilichaam-producerende B-cellen stimuleren. Deze pathogene lus ondersteunt de productie van auto-antilichamen. T-cel-gemedieerde bloedplaatjeslysis en megakaryocyten-immunoschade dragen bij aan de diverse pathobiologie van ITP.

Behandelingen met enkelvoudig middel zijn niet succesvol geweest in het induceren van langdurige remissie. Met immunosuppressieve monotherapie hebben ITP-patiënten meestal een langdurige behandeling nodig, wat leidt tot onaangename en soms ernstige bijwerkingen.

Recente onderzoeken waarbij dexamethason en rituximab in korte kuren werden gecombineerd, hebben bemoedigende resultaten opgeleverd. Gepostuleerd wordt dat het toevoegen van ciclosporine aan deze combinatie een duurzamere remissie kan veroorzaken door zich ook op T-cellen te richten en daardoor alle 3 immuunceltypen die betrokken zijn bij het in stand houden van de pathogene lus kortstondig te onderdrukken.

Door deze cellen tegelijkertijd te onderdrukken bestaat het risico dat ze vatbaar worden voor ernstige infecties. Het wordt passend geacht om een ​​pilootstudie uit te voeren bij een klein aantal patiënten om de veiligheid en werkzaamheid van de drievoudige therapie te onderzoeken.

Infectieuze complicaties, voornamelijk veroorzaakt door het gebruik van corticosteroïden en andere immunosuppressiva, zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit bij patiënten met cITP. Bovendien kunnen infecties auto-immuunziekten veroorzaken en, althans in theorie, een complicatie zijn van een reeds aangetast immuunsysteem. Er is gemeld dat kinderen een verhoogde incidentie van infectie hebben vóór de diagnose van ITP.

Hepatitis B (HBV) en C (HCV) virusinfecties zijn door bloed overgedragen virussen die wereldwijd grote bedreigingen voor de volksgezondheid vormen. Het in april 2017 gepubliceerde rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) over de status van hepatitis wereldwijd, documenteerde dat er in 2015 1,75 miljoen nieuwe gevallen van HCV-infectie voorkwamen, waarbij ongeveer 71 miljoen mensen al besmet waren. Het oostelijke Middellandse Zeegebied heeft de hoogste HCV-prevalentie in Volgens de WHO had Egypte in 2017 het hoogste HCV-prevalentiecijfer ter wereld . Volgens de IHME waren er in 2016 4.002.706 mannen en 3.757.236 vrouwen met chronische HCV. De HCV-prevalentie werd geschat op 11,9% onder de algemene bevolking (populaties met een relatief laag risico op blootstelling aan HCV, zoals gezonde kinderen, bloeddonoren, prenatale kliniekbezoekers en zwangere vrouwen), 55,6% onder populaties met een hoog risico (PWID, hemodialyse , multitransfusiepatiënten en hemofiliepatiënten), 14,3% onder populaties met middelmatig risico (huishoudelijke contacten van HCV-geïnfecteerde personen, gevangenen, personen met diabetes en gezondheidswerkers), 56,0% onder populaties met levergerelateerde aandoeningen (acute virale hepatitis, levercirrose, chronische leverziekte, hepatocellulair carcinoom en non-Hodgkin-lymfoom) en 35,0% bij speciale klinische populaties (dermatologische verschijnselen, reumatologische aandoeningen en niet-levergerelateerde maligniteiten). Trombocytopenie kan ook bloedingsmanifestaties, zoals varicesbloedingen, compliceren. Het kan de start en voortzetting van antivirale therapie belemmeren, waardoor de kans op succesvolle HCV-behandeling mogelijk wordt verkleind. Recente studies hebben het onderliggende mechanisme van trombocytopenie bij chronische HCV-infectie geëvalueerd en het nut van verschillende therapeutische opties beoordeeld.

Naast levercomplicaties wordt chronische HCV-infectie ook in verband gebracht met verschillende extrahepatische manifestaties, waaronder trombocytopenie. Trombocytopenie bij chronische Hcv-infectie is een groot probleem, vooral bij patiënten met gevorderde leverziekte. Het risico op ernstige bloedingen met ernstige trombocytopenie kan invasieve procedures, waaronder biopsieën voor stadiëring, voorkomen.

Aangenomen wordt dat de pathofysiologie van trombocytopenie bij patiënten met een HCV-infectie multifactorieel is. Naast het induceren van een auto-immuunreactie met de productie van plaatjesaggregatieremmers, veroorzaakt het virus ook directe beenmergsuppressie met als gevolg trombocytopenie, chronische HCV-infectie geïnduceerde leverfibrose en cirrose leidt tot portale hypertensie met daaropvolgend hypersplenisme en sekwestratie van bloedplaatjes, verminderde de productie van trombopoëtine, en endotheeldisfunctie, die allemaal kunnen bijdragen aan trombocytopenie. Hoewel ze in ontwikkelde landen zelden worden gebruikt, kunnen interferon (IFN) en ribavirine, gebruikt als onderdeel van anti-HCV-therapie, ook bijdragen aan een laag aantal bloedplaatjes. Hepatitis B-virus (HBV)-infectie vertegenwoordigt een significante wereldwijd gezondheidsprobleem, aangezien bijna een derde van de wereldbevolking serologische tekenen van eerdere of huidige infectie heeft, en dat 240 miljoen individuen chronische hepatitis B-oppervlakte-antigeen (HBsAg) dragers zijn. Wereldwijd zijn lage percentages van serologische HBsAg-positiviteit (0,2%-0,5%) en tekenen van eerder HBV-contact [4%-6% HBsAg-negatieve/anti-hepatitis B-kernantigeen-antilichamen (anti-HBc)-positieve proefpersonen] geregistreerd in Noordwest-Amerika. en Midden-Europa, Noord-Amerika en Australië. Integendeel, de hoogste prevalenties worden gerapporteerd in China, Zuidoost-Azië en tropisch Afrika (respectievelijk chronische infectie 8%-20% en eerdere blootstelling 70%-95%).

Het is momenteel algemeen bekend dat medicijnen zoals glucocorticoïden en antikankerbehandelingen het immuunsysteem van de gastheer kunnen verstoren en de controle die het uitoefent over HBV-replicatie kunnen afzwakken, met het potentieel om virale reactivering (HBVr) te veroorzaken bij zowel HBsAg-positieve patiënten als personen met serologische tekenen van eerdere verdwenen blootstelling aan HBV. HBVr kan verschillende manifestaties aannemen, variërend van asymptomatische hepatitis tot levensbedreigend fulminant leverfalen. Dit risico komt het meest voor bij patiënten die een behandeling ondergaan voor hematologische tumoren of bij patiënten die een hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT) ondergaan. Niettemin lopen ook patiënten met solide tumoren, immunologische ziekten en inflammatoire darmziekten risico op HBVr. Het bestaan ​​van een effectieve vaccinatie en een volwassen behandelingsschema voor HBV suggereert dat het potentieel voor eliminatie van dit virus als een groot probleem voor de volksgezondheid in Egypte bestaat. In een uitdagend economisch klimaat is het echter van essentieel belang dat preventie- en behandelingsstrategieën voor zowel HBV als HCV effectief worden gericht om optimaal gebruik te maken van de beperkte middelen in Egypte. Recent modelleringswerk op het gebied van HCV illustreert de potentiële kracht van gerichte interventies voor zowel het verminderen van het risico op verspreiding van infecties als het verbeteren van de behandelingsresultaten, in de Egyptische context.