Infekce virovou hepatitidou B a C u pacientů s idiopatickou trombocytopenickou purpurou léčených trojitou terapií

Primární imunitní trombocytopenie (ITP) je autoimunitní porucha charakterizovaná izolovanou trombocytopenií v nepřítomnosti jiných příčin. ITP je zprostředkována protidestičkovými autoprotilátkami. Protilátkou potažené destičky jsou fagocytovány makrofágy v retikuloendoteliálním systému, což vede k urychlené clearance destiček. Makrofágy také působí jako buňky prezentující antigen interagující s CD8+ a CD4+ T buňkami, které naopak stimulují B buňky produkující protilátky. Tato patogenní smyčka podporuje produkci autoprotilátek. Lýza krevních destiček zprostředkovaná T buňkami a imunopoškození megakaryocytů přispívají k různorodé patobiologii ITP.

Jednočinná léčba nebyla úspěšná při navození prodloužené remise. Při imunosupresivní monoterapii pacienti s ITP obvykle vyžadují prodlouženou léčbu, což vede k nepříjemným a někdy vážným vedlejším účinkům.

Nedávné studie kombinující dexamethason a rituximab v krátkých cyklech přinesly povzbudivé výsledky. Předpokládá se, že přidání cyklosporinu k této kombinaci může vyvolat trvalejší remisi tím, že se také zaměří na T buňky, a tím krátce potlačí všechny 3 typy imunitních buněk, které se podílejí na udržování patogenní smyčky.

Současná suprese těchto buněk představuje riziko predispozice k závažným infekcím. považuje se za vhodné provést pilotní studii na malém počtu pacientů s cílem prozkoumat bezpečnost a účinnost trojkombinace.

Infekční komplikace, způsobené především užíváním kortikosteroidů a jiných imunosupresiv, jsou hlavní příčinou morbidity u pacientů s cITP. Kromě toho mohou infekce spouštět autoimunitní onemocnění a, alespoň teoreticky, mohou být komplikací již narušeného imunitního systému. Bylo hlášeno, že děti mají zvýšený výskyt infekce před diagnózou ITP.

Infekce viry hepatitidy B (HBV) a C (HCV) jsou viry přenášené krví, které celosvětově představují hlavní hrozbu pro veřejné zdraví. Zpráva Světové zdravotnické organizace (WHO) zveřejněná v dubnu 2017 o stavu hepatitidy na celém světě dokumentuje, že v roce 2015 se objevilo 1,75 milionu nových případů infekce HCV, přičemž přibližně 71 milionů lidí se již nakazilo, oblast východního Středomoří má nejvyšší míru prevalence HCV v roce 2015. svět Podle WHO měl Egypt v roce 2017 nejvyšší míru prevalence HCV na světě. Podle IHME v roce 2016 bylo 4 002 706 mužů a 3 757 236 žen s chronickou HCV. Prevalence HCV se odhaduje na 11,9 % mezi běžnou populací (populace s relativně nízkým rizikem expozice HCV, jako jsou zdravé děti, dárci krve, účastníci prenatální kliniky a těhotné ženy), 55,6 % mezi populacemi s vysokým rizikem (PWID, hemodialýza , jedinci s více transfuzemi a hemofilici), 14,3 % mezi populací se středním rizikem (domácí kontakty s HCV infikovanými jedinci, vězni, diabetiky a zdravotnickými pracovníky), 56,0 % mezi populací s onemocněními souvisejícími s játry (akutní virová hepatitida, jaterní cirhóza, chronické onemocnění jater, hepatocelulární karcinom a non-Hodgkinův lymfom) a 35,0 % u speciálních klinických skupin (dermatologické projevy, revmatologické poruchy a nejaterní malignity). Trombocytopenie může také komplikovat krvácivé projevy, jako je krvácení z varixů. Může bránit zahájení a pokračování antivirové terapie a potenciálně snížit pravděpodobnost úspěšného přeléčení HCV. Nedávné studie zhodnotily základní mechanismus trombocytopenie u chronické infekce HCV a posoudily užitečnost několika terapeutických možností.

Kromě jaterních komplikací je chronická infekce HCV také spojena s několika extrahepatálními projevy včetně trombocytopenie. Trombocytopenie u chronické infekce Hcv je hlavním problémem, zejména u pacientů s pokročilým onemocněním jater. Riziko závažného krvácení s těžkou trombocytopenií může zabránit invazivním postupům včetně biopsií pro stanovení stadia.

Patofyziologie trombocytopenie u pacientů s HCV infekcí je považována za multifaktoriální. Kromě vyvolání autoimunitní reakce s produkcí protidestičkových protilátek virus také způsobuje přímou supresi kostní dřeně s výslednou trombocytopenií, chronickou infekcí HCV indukovanou jaterní fibrózou a cirhózou vede k portální hypertenzi s následným hypersplenismem a sekvestrací krevních destiček, sníženou tvorbou trombopoeitinu a endoteliální dysfunkce, z nichž všechny mohou přispívat k trombocytopenii. I když ve vyspělých zemích se interferon (IFN) a ribavirin používané jako součást anti-HCV terapie nepoužívají běžně, mohou také přispět k nízkému počtu krevních destiček. Infekce virem hepatitidy B (HBV) představuje významnou globální zdravotní problém, protože téměř jedna třetina světové populace má sérologické známky předchozí nebo současné infekce a že 240 milionů jedinců je chronickými nosiči povrchového antigenu hepatitidy B (HBsAg). Celosvětově je na severozápadě registrována nízká míra sérologické pozitivity HBsAg (0,2 %–0,5 %) a známky předchozího kontaktu s HBV [4 %–6 % HBsAg negativní/subjekty pozitivní na jádrový antigen hepatitidy B (anti-HBc)] a střední Evropy, Severní Ameriky a Austrálie. Naopak nejvyšší prevalence jsou hlášeny v Číně, jihovýchodní Asii a tropické Africe (chronicinfekce 8%-20% a předchozí expozice 70%-95%, v tomto pořadí).

V současnosti je dobře známo, že léky, jako jsou glukokortikoidy a protinádorová léčba, mohou interferovat s imunitním systémem hostitele a oslabit kontrolu, kterou vykonává nad replikací HBV, s potenciálem způsobit virovou reaktivaci (HBVr) jak u HBsAg pozitivních pacientů, tak u jedinců se sérologickými poruchami. známky předchozí vyléčené expozice HBV. HBVr může mít různé projevy, od asymptomatické hepatitidy až po život ohrožující fulminantní selhání jater. Toto riziko je nejčastější u pacientů podstupujících léčbu hematologických nádorů nebo u pacientů po transplantaci hematopoetických kmenových buněk (HSCT). Nicméně i pacienti se solidními nádory, imunologickými onemocněními a zánětlivými střevními onemocněními jsou vystaveni riziku HBVr. Existence účinné vakcinace a vyspělého léčebného schématu pro HBV naznačuje, že potenciál eliminace tohoto viru jako hlavního veřejného zdravotního problému v Egyptě existuje. V náročném ekonomickém klimatu je však účinné zacílení strategií prevence a léčby HBV i HCV zásadní pro co nejlepší využití omezených zdrojů v Egyptě. Nedávná modelová práce na HCV ilustruje potenciální sílu zacílení intervence při snižování rizika šíření infekce a zlepšování výsledků léčby v egyptském kontextu.