Infección viral por hepatitis B y C en pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática tratados con triple terapia

La trombocitopenia inmune primaria (PTI) es un trastorno autoinmune caracterizado por trombocitopenia aislada en ausencia de otras causas. La PTI está mediada por autoanticuerpos antiplaquetarios. Las plaquetas recubiertas de anticuerpos son fagocitadas por macrófagos en el sistema reticuloendotelial, lo que conduce a una eliminación plaquetaria acelerada. Los macrófagos también actúan como células presentadoras de antígenos que interactúan con las células T CD8+ y CD4+ que, a su vez, estimulan las células B productoras de anticuerpos. Este ciclo patógeno sustenta la producción de autoanticuerpos. La lisis de plaquetas mediada por células T y la inmunolesión de megacariocitos contribuyen a la patobiología diversa de la ITP.

Los tratamientos de agente único no han tenido éxito en la inducción de una remisión prolongada. Con la monoterapia inmunosupresora, los pacientes con PTI generalmente requieren un tratamiento prolongado, lo que provoca efectos secundarios desagradables y, a veces, graves.

Estudios recientes que combinan dexametasona y rituximab en cursos cortos han informado resultados alentadores. Se postula que agregar ciclosporina a esta combinación puede inducir una remisión más duradera al atacar también las células T y, por lo tanto, suprimir brevemente los 3 tipos de células inmunitarias implicadas en el mantenimiento del ciclo patogénico.

La supresión simultánea de estas células tiene el riesgo de predisponer a infecciones graves. Se considera adecuado realizar un estudio piloto en un número reducido de pacientes con el objetivo de investigar la seguridad y eficacia de la triple terapia.

Las complicaciones infecciosas, principalmente causadas por el uso de corticosteroides y otros agentes inmunosupresores, son una causa importante de morbilidad en pacientes con cITP. Además, las infecciones pueden desencadenar enfermedades autoinmunes y, al menos en teoría, pueden ser una complicación de un sistema inmunitario ya deteriorado. Se ha informado que los niños tienen una mayor incidencia de infección antes del diagnóstico de PTI.

Las infecciones por los virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC) son virus transmitidos por la sangre que representan importantes amenazas para la salud pública en todo el mundo. El informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicado en abril de 2017 sobre el estado de la hepatitis en todo el mundo documentó que en 2015 ocurrieron 1,75 millones de nuevos casos de infección por el VHC, con alrededor de 71 millones de personas ya infectadas. La región del Mediterráneo oriental tiene la tasa de prevalencia del VHC más alta en el mundo Según la OMS, en 2017 Egipto tenía la tasa de prevalencia del VHC más alta del mundo. Según el IHME en 2016 había 4.002.706 hombres y 3.757.236 mujeres con VHC crónico. Se estimó que la prevalencia del VHC era del 11,9 % entre la población general (poblaciones con un riesgo relativamente bajo de exposición al VHC, como niños sanos, donantes de sangre, asistentes a clínicas prenatales y mujeres embarazadas), del 55,6 % entre las poblaciones de alto riesgo (PWID, hemodiálisis , multitransfundidos y hemofílicos), 14,3% entre poblaciones de riesgo intermedio (contactos domiciliarios de infectados por el VHC, reclusos, diabéticos y trabajadores sanitarios), 56,0% entre poblaciones con afecciones hepáticas (hepatitis viral aguda, cirrosis hepática, enfermedad hepática crónica, carcinoma hepatocelular y linfoma no Hodgkin) y el 35,0% entre poblaciones clínicas especiales (manifestaciones dermatológicas, trastornos reumatológicos y neoplasias malignas no relacionadas con el hígado) La trombocitopenia también puede complicar las manifestaciones hemorrágicas, como la hemorragia por várices. Puede impedir el inicio y la continuación de la terapia antiviral, lo que podría disminuir la probabilidad de un tratamiento exitoso contra el VHC. Estudios recientes han evaluado el mecanismo subyacente de la trombocitopenia en la infección crónica por VHC y valorado la utilidad de varias opciones terapéuticas.

Además de las complicaciones hepáticas, la infección crónica por VHC también se asocia con varias manifestaciones extrahepáticas, incluida la trombocitopenia. La trombocitopenia en la infección crónica por VHC es un problema importante, particularmente en pacientes con enfermedad hepática avanzada. El riesgo de sangrado grave con trombocitopenia grave puede prevenir procedimientos invasivos, incluidas las biopsias para la estadificación.

Se cree que la fisiopatología de la trombocitopenia en pacientes con infección por VHC es multifactorial. Además de inducir una reacción autoinmune con producción de anticuerpos antiplaquetarios, el virus también causa supresión directa de la médula ósea con la trombocitopenia resultante, la fibrosis hepática inducida por infección crónica por VHC y la cirrosis conducen a hipertensión portal con hiperesplenismo subsiguiente y secuestro de plaquetas, disminución de la producción de trombopoyetina y disfunción endotelial, todo lo cual puede contribuir a la trombocitopenia. Aunque se usan con poca frecuencia en los países desarrollados, el interferón (IFN) y la ribavirina utilizados como parte de la terapia contra el VHC también pueden contribuir al recuento bajo de plaquetas. La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) representa una problema de salud mundial, ya que casi un tercio de la población mundial presenta signos serológicos de infección previa o actual, y que 240 millones de individuos son portadores crónicos del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg). En todo el mundo, se registran tasas bajas de positividad serológica para HBsAg (0,2 %-0,5 %) y signos de contacto previo con el VHB [4 %-6 % de HBsAg negativo/anticuerpos contra el antígeno central de la hepatitis B (anti-HBc) positivos] en el noroeste de Estados Unidos. y Europa central, Norteamérica y Australia. Por el contrario, las prevalencias más altas se reportan en China, el Sudeste Asiático y África tropical (infección crónica 8%-20% y exposición previa 70%-95%, respectivamente).

Actualmente es bien conocido que medicamentos como los glucocorticoides y los tratamientos contra el cáncer pueden interferir con el sistema inmunológico del huésped y debilitar el control que ejerce sobre la replicación del VHB, con el potencial de causar reactivación viral (VHBr) tanto en pacientes HBsAg positivos como en individuos con serología. signos de exposición previa al VHB resuelta. El HBVr puede asumir diversas manifestaciones, que van desde una hepatitis asintomática hasta una insuficiencia hepática fulminante que amenaza la vida. Este riesgo es más común entre los pacientes que reciben tratamiento por tumores hematológicos o aquellos que reciben un trasplante de células madre hematopoyéticas (TPH). Sin embargo, también los pacientes con tumores sólidos, enfermedades inmunológicas y enfermedades inflamatorias del intestino están expuestos al riesgo de HBVr. La existencia de una vacunación efectiva y un programa de tratamiento maduro para HBV sugiere que el potencial para la eliminación de este virus como un problema importante de salud pública en Egipto existe. Sin embargo, en un clima económico desafiante, la orientación eficaz de las estrategias de prevención y tratamiento tanto para el VHB como para el VHC es esencial para hacer el mejor uso de los recursos limitados en Egipto. El trabajo de modelado reciente sobre el VHC ilustra el poder potencial de la focalización de la intervención tanto para reducir el riesgo de propagación de la infección como para mejorar los resultados del tratamiento, en el contexto egipcio.