Wirusowe zapalenie wątroby typu B i C u pacjentów z idiopatyczną plamicą małopłytkową leczonych potrójną terapią

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) jest chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się izolowaną trombocytopenią bez innych przyczyn. W ITP pośredniczą autoprzeciwciała przeciwpłytkowe. Płytki pokryte przeciwciałami są fagocytowane przez makrofagi w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, co prowadzi do przyspieszonego klirensu płytek. Makrofagi działają również jako komórki prezentujące antygen, oddziałujące z komórkami T CD8+ i CD4+, które z kolei stymulują komórki B wytwarzające przeciwciała. Ta patogenna pętla podtrzymuje produkcję autoprzeciwciał. Liza płytek krwi za pośrednictwem limfocytów T i immunouszkodzenie megakariocytów przyczyniają się do zróżnicowanej patobiologii ITP.

Leczenie pojedynczym lekiem nie było skuteczne w wywoływaniu przedłużonej remisji. W przypadku monoterapii immunosupresyjnej pacjenci z pierwotną małopłytkowością immunologiczną zwykle wymagają przedłużonego leczenia, co prowadzi do nieprzyjemnych, a czasem poważnych skutków ubocznych.

Niedawne badania łączące deksametazon i rytuksymab w krótkich cyklach przyniosły zachęcające wyniki. Postuluje się, że dodanie cyklosporyny do tej kombinacji może wywołać trwalszą remisję poprzez celowanie również w limfocyty T, a tym samym krótkotrwałą supresję wszystkich 3 typów komórek odpornościowych zaangażowanych w podtrzymywanie patogennej pętli.

Jednoczesna supresja tych komórek stwarza ryzyko predysponowania do poważnych infekcji. Uznaje się za celowe przeprowadzenie badania pilotażowego na niewielkiej liczbie pacjentów w celu zbadania bezpieczeństwa i skuteczności potrójnej terapii.

Powikłania infekcyjne, spowodowane głównie stosowaniem kortykosteroidów i innych leków immunosupresyjnych, są główną przyczyną chorobowości u pacjentów z cITP. Co więcej, infekcje mogą wywoływać choroby autoimmunologiczne i, przynajmniej teoretycznie, mogą być powikłaniem już osłabionego układu odpornościowego. Donoszono, że dzieci mają zwiększoną częstość infekcji przed rozpoznaniem ITP.

Zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) i C (HCV) to wirusy przenoszone przez krew, które stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia publicznego na całym świecie. W raporcie Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) opublikowanym w kwietniu 2017 r. na temat stanu zapalenia wątroby na świecie udokumentowano, że w 2015 r. wystąpiło 1,75 mln nowych przypadków zakażenia HCV, z czego około 71 mln osób jest już zakażonych. świat Według WHO w 2017 roku Egipt miał najwyższy wskaźnik chorobowości HCV na świecie. Według IHME w 2016 roku było 4 002 706 mężczyzn i 3 757 236 kobiet z przewlekłym zakażeniem HCV. Częstość występowania HCV oszacowano na 11,9% w populacji ogólnej (populacje o stosunkowo niskim ryzyku narażenia na HCV, takie jak zdrowe dzieci, dawcy krwi, uczestnicy poradni prenatalnej i kobiety w ciąży), 55,6% w populacjach o wysokim ryzyku (PWID, hemodializa , osoby wielokrotnie przetoczone i chore na hemofilię), 14,3% wśród populacji średniego ryzyka (kontakty domowe osób zakażonych HCV, więźniów, chorych na cukrzycę i pracowników służby zdrowia), 56,0% wśród populacji z chorobami wątroby (ostre wirusowe zapalenie wątroby, marskość wątroby, przewlekła choroba wątroby, rak wątrobowokomórkowy i chłoniak nieziarniczy) oraz 35,0% w szczególnych populacjach klinicznych (objawy dermatologiczne, choroby reumatologiczne i nowotwory niezwiązane z wątrobą Małopłytkowość może również komplikować objawy krwawienia, takie jak krwawienie z żylaków). Może utrudniać rozpoczęcie i kontynuację terapii przeciwwirusowej, potencjalnie zmniejszając prawdopodobieństwo skutecznego leczenia HCV. W ostatnich badaniach oceniano mechanizm leżący u podstaw trombocytopenii w przewlekłym zakażeniu HCV oraz oceniano przydatność kilku opcji terapeutycznych.

Poza powikłaniami wątrobowymi, przewlekłe zakażenie HCV wiąże się również z kilkoma objawami pozawątrobowymi, w tym trombocytopenią. Trombocytopenia w przewlekłym zakażeniu Hcv stanowi poważny problem, szczególnie u pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby. Ryzyko poważnego krwawienia z ciężką małopłytkowością może zapobiec zabiegom inwazyjnym, w tym biopsjom w celu określenia stopnia zaawansowania.

Uważa się, że patofizjologia małopłytkowości u pacjentów z zakażeniem HCV jest wieloczynnikowa. Poza indukowaniem reakcji autoimmunologicznej z wytwarzaniem przeciwciał przeciwpłytkowych, wirus powoduje również bezpośrednią supresję szpiku kostnego z wynikającą z tego trombocytopenią, zwłóknieniem i marskością wątroby wywołaną przewlekłym zakażeniem HCV, co prowadzi do nadciśnienia wrotnego z późniejszym hipersplenizmem i sekwestracją płytek krwi, zmniejszoną produkcją trombopoeityny i dysfunkcja śródbłonka, z których wszystkie mogą przyczyniać się do małopłytkowości. Chociaż rzadko stosowane w krajach rozwiniętych, interferon (IFN) i rybawiryna stosowane jako część terapii anty-HCV mogą również przyczyniać się do niskiej liczby płytek krwi. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) stanowi istotną globalny problem zdrowotny, ponieważ prawie jedna trzecia światowej populacji ma serologiczne objawy przebytej lub obecnej infekcji, a 240 milionów osób jest nosicielami antygenu powierzchniowego wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg). Na całym świecie niskie wskaźniki serologicznego dodatniego wyniku HBsAg (0,2%-0,5%) i oznak wcześniejszego kontaktu z HBV [4%-6% HBsAg ujemnych/przeciwciał przeciw antygenowi rdzeniowemu zapalenia wątroby typu B (anty-HBc)dodatnich osób] są rejestrowane w północno-zachodnich i Europy Środkowej, Ameryki Północnej i Australii. Wręcz przeciwnie, najwyższe rozpowszechnienie odnotowano w Chinach, Azji Południowo-Wschodniej i tropikalnej Afryce (przewlekła infekcja odpowiednio 8%-20% i wcześniejsze narażenie 70%-95%).

Obecnie dobrze wiadomo, że leki, takie jak glukokortykoidy i leki przeciwnowotworowe, mogą zakłócać układ odpornościowy gospodarza i osłabiać kontrolę, jaką wywiera on nad replikacją HBV, co może potencjalnie powodować reaktywację wirusa (HBVr) zarówno u pacjentów HBsAg-dodatnich, jak i osób z serologicznymi oznaki przebytej ekspozycji na HBV. HBVr może przybierać różne formy, od bezobjawowego zapalenia wątroby do zagrażającej życiu piorunującej niewydolności wątroby. Ryzyko to występuje najczęściej u pacjentów poddawanych leczeniu nowotworów hematologicznych lub otrzymujących przeszczep hematopoetycznych komórek macierzystych (HSCT). Niemniej jednak również pacjenci z guzami litymi, chorobami immunologicznymi i nieswoistymi zapaleniami jelit są narażeni na zakażenie HBVr. Istnienie skutecznych szczepień oraz dojrzały schemat leczenia HBV sugeruje, że potencjalna eliminacja tego wirusa jako głównego problemu zdrowia publicznego w Egipcie istnieje. Jednak w trudnym klimacie gospodarczym skuteczne ukierunkowanie strategii zapobiegania i leczenia zarówno HBV, jak i HCV jest niezbędne, aby jak najlepiej wykorzystać ograniczone zasoby w Egipcie. Niedawne prace nad modelowaniem HCV ilustrują potencjalną moc ukierunkowanych interwencji zarówno w zakresie zmniejszania ryzyka rozprzestrzeniania się infekcji, jak i poprawy wyników leczenia w kontekście egipskim.