Infezione virale da epatite B e C in pazienti con porpora trombocitopenica idiopatica trattati con tripla terapia

La trombocitopenia immunitaria primaria (ITP) è una malattia autoimmune caratterizzata da trombocitopenia isolata in assenza di altre cause. L'ITP è mediata da autoanticorpi antipiastrinici. Le piastrine rivestite con anticorpi vengono fagocitate dai macrofagi nel sistema reticoloendoteliale, determinando un'accelerazione della clearance piastrinica. I macrofagi agiscono anche come cellule presentanti l'antigene interagendo con le cellule T CD8+ e CD4+ che a loro volta stimolano le cellule B produttrici di anticorpi. Questo ciclo patogeno sostiene la produzione di autoanticorpi. La lisi piastrinica mediata da cellule T e l'immunolesione dei megacariociti contribuiscono alla diversa patobiologia dell'ITP.

I trattamenti con un singolo agente non hanno avuto successo nell'indurre una remissione prolungata. Con la monoterapia immunosoppressiva, i pazienti con ITP di solito richiedono un trattamento prolungato, che porta a effetti collaterali spiacevoli e talvolta gravi.

Studi recenti che combinano desametasone e rituximab in cicli brevi hanno riportato risultati incoraggianti. Si ipotizza che l'aggiunta di ciclosporina a questa combinazione possa indurre una remissione più duratura prendendo di mira anche le cellule T e quindi sopprimendo brevemente tutti e 3 i tipi di cellule immunitarie implicate nel sostenere il ciclo patogeno.

La soppressione simultanea di queste cellule rischia di predisporre a gravi infezioni. Si ritiene opportuno condurre uno studio pilota su un numero ristretto di pazienti con l'obiettivo di indagare la sicurezza e l'efficacia della triplice terapia.

Le complicanze infettive, causate principalmente dall'uso di corticosteroidi e altri agenti immunosoppressivi, sono una delle principali cause di morbilità nei pazienti con cITP. Inoltre, le infezioni possono scatenare malattie autoimmuni e, almeno teoricamente, possono essere una complicazione di un sistema immunitario già compromesso. È stato riportato che i bambini hanno una maggiore incidenza di infezione prima della diagnosi di ITP.

Le infezioni da virus dell'epatite B (HBV) e C (HCV) sono virus trasmessi per via ematica che rappresentano una grave minaccia per la salute pubblica in tutto il mondo. Il rapporto dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) pubblicato nell'aprile 2017 sullo stato dell'epatite nel mondo ha documentato che nel 2015 si sono verificati 1,75 milioni di nuovi casi di infezione da HCV, con circa 71 milioni di persone già infette, la regione del Mediterraneo orientale ha il più alto tasso di prevalenza di HCV in il mondo Secondo l'OMS, nel 2017 l'Egitto ha avuto il più alto tasso di prevalenza di HCV al mondo. Secondo l'IHME nel 2016, c'erano 4.002.706 uomini e 3.757.236 donne con HCV cronico. La prevalenza dell'HCV è stata stimata all'11,9% tra la popolazione generale (popolazioni a rischio relativamente basso di esposizione all'HCV, come bambini sani, donatori di sangue, partecipanti alla clinica prenatale e donne in gravidanza), al 55,6% tra le popolazioni ad alto rischio (PWID, emodialisi , multitrasfusi ed emofiliaci), 14,3% tra le popolazioni a rischio intermedio (contatti familiari di persone con infezione da HCV, carcerati, diabetici e operatori sanitari), 56,0% tra le popolazioni con patologie epatiche (epatite virale acuta, cirrosi epatica, malattia epatica cronica, carcinoma epatocellulare e linfoma non-Hodgkin) e 35,0% tra popolazioni cliniche speciali (manifestazioni dermatologiche, disturbi reumatologici e tumori maligni non correlati al fegato) La trombocitopenia può anche complicare manifestazioni emorragiche come il sanguinamento da varici. Può impedire l'inizio e la continuazione della terapia antivirale, riducendo potenzialmente la probabilità di successo del trattamento dell'HCV. Studi recenti hanno valutato il meccanismo alla base della trombocitopenia nell'infezione cronica da HCV e valutato l'utilità di diverse opzioni terapeutiche.

Oltre alle complicanze epatiche, l'infezione cronica da HCV è anche associata a diverse manifestazioni extraepatiche tra cui la trombocitopenia. La trombocitopenia nell'infezione cronica da Hcv è un grave problema, in particolare nei pazienti con malattia epatica avanzata. Il rischio di gravi emorragie con grave trombocitopenia può impedire procedure invasive comprese le biopsie per la stadiazione.

Si ritiene che la fisiopatologia della trombocitopenia nei pazienti con infezione da HCV sia multifattoriale. Oltre a indurre una reazione autoimmune con la produzione di anticorpi antiaggreganti piastrinici, il virus causa anche soppressione diretta del midollo osseo con conseguente trombocitopenia, fibrosi epatica e cirrosi indotte da infezione cronica da HCV che porta a ipertensione portale con conseguente ipersplenismo e sequestro delle piastrine, diminuzione della produzione di trombopeitina e disfunzione endoteliale, che possono tutti contribuire alla trombocitopenia. Sebbene usati raramente nei paesi sviluppati, l'interferone (IFN) e la ribavirina usati come parte della terapia anti-HCV possono anche contribuire alla bassa conta piastrinica. L'infezione da virus dell'epatite B (HBV) rappresenta un significativo problema sanitario globale, dal momento che quasi un terzo della popolazione mondiale presenta segni sierologici di infezione pregressa o presente e che 240 milioni di individui sono portatori cronici dell'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg). In tutto il mondo, bassi tassi di positività sierologica per HBsAg (0,2%-0,5%) e segni di precedente contatto con HBV [4%-6% HBsAg negativi/anticorpi anti-epatite B (anti-HBc) positivi] sono registrati nel nord-ovest e l'Europa centrale, il nord America e l'Australia. Al contrario, le prevalenze più elevate sono riportate in Cina, Sud-est asiatico e Africa tropicale (rispettivamente cronicizzazione 8%-20% e precedente esposizione 70%-95%).

Attualmente è ben noto che farmaci come i glucocorticoidi e i trattamenti antitumorali possono interferire con il sistema immunitario dell'ospite e attenuare il controllo che esso esercita sulla replicazione dell'HBV, con il potenziale di causare la riattivazione virale (HBVr) sia nei pazienti HBsAg positivi che negli individui con sierologia segni di precedente esposizione risolta all'HBV. L'HBVr può assumere varie manifestazioni, che vanno dall'epatite asintomatica all'insufficienza epatica fulminante pericolosa per la vita. Questo rischio è più comune tra i pazienti sottoposti a trattamento per tumori ematologici o quelli sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT). Tuttavia, anche i pazienti con tumori solidi, malattie immunologiche e malattie infiammatorie intestinali sono esposti al rischio di HBVr. L'esistenza di una vaccinazione efficace e di un programma di trattamento maturo per l'HBV suggerisce che il potenziale per l'eliminazione di questo virus come un importante problema di salute pubblica in Egitto esiste. Tuttavia, in un clima economico difficile, per sfruttare al meglio le risorse limitate in Egitto è essenziale mirare in modo efficace alle strategie di prevenzione e trattamento sia dell'HBV che dell'HCV. Il recente lavoro di modellazione sull'HCV illustra il potenziale potere dell'intervento mirato sia a ridurre il rischio di diffusione dell'infezione, sia a migliorare i risultati del trattamento, nel contesto egiziano.