Инфекция вирусного гепатита В и С у пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, получавших тройную терапию

Первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП) представляет собой аутоиммунное заболевание, характеризующееся изолированной тромбоцитопенией при отсутствии других причин. ИТП опосредуется антитромбоцитарными аутоантителами. Покрытые антителами тромбоциты фагоцитируются макрофагами в ретикулоэндотелиальной системе, что приводит к ускоренному клиренсу тромбоцитов. Макрофаги также действуют как антигенпрезентирующие клетки, взаимодействуя с CD8+ и CD4+ Т-клетками, которые, в свою очередь, стимулируют В-клетки, продуцирующие антитела. Эта патогенная петля поддерживает выработку аутоантител. Опосредованный Т-клетками лизис тромбоцитов и иммуноповреждение мегакариоцитов вносят свой вклад в разнообразную патобиологию ИТП.

Однокомпонентное лечение не было успешным для индукции длительной ремиссии. При иммуносупрессивной монотерапии пациентам с ИТП обычно требуется длительное лечение, что приводит к неприятным, а иногда и серьезным побочным эффектам.

Недавние исследования, сочетающие дексаметазон и ритуксимаб короткими курсами, показали обнадеживающие результаты. Предполагается, что добавление циклоспорина к этой комбинации может вызвать более стойкую ремиссию, также воздействуя на Т-клетки и тем самым кратковременно подавляя все 3 типа иммунных клеток, участвующих в поддержании патогенной петли.

Подавление этих клеток одновременно имеет риск предрасполагать к серьезным инфекциям. Считается целесообразным провести пилотное исследование на небольшом числе пациентов с целью изучения безопасности и эффективности тройной терапии.

Инфекционные осложнения, в основном вызванные применением кортикостероидов и других иммунодепрессантов, являются основной причиной заболеваемости у пациентов с хИТП. Более того, инфекции могут спровоцировать аутоиммунные заболевания и, по крайней мере теоретически, могут быть осложнением уже ослабленной иммунной системы. Сообщалось, что дети имеют повышенную заболеваемость инфекцией до постановки диагноза ИТП.

Инфекции, вызванные вирусами гепатита B (HBV) и C (HCV), представляют собой передающиеся через кровь вирусы, представляющие серьезную угрозу для общественного здравоохранения во всем мире. В отчете Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), опубликованном в апреле 2017 г., о состоянии гепатита во всем мире задокументировано, что в 2015 г. было зарегистрировано 1,75 миллиона новых случаев инфицирования ВГС, при этом около 71 миллиона человек уже инфицированы. мир По данным ВОЗ, в 2017 г. в Египте был самый высокий показатель распространенности ВГС в мире. По данным IHME, в 2016 г. 4 002 706 мужчин и 3 757 236 женщин были больны хроническим ВГС. По оценкам, распространенность ВГС составляет 11,9% среди населения в целом (группы населения с относительно низким риском заражения ВГС, такие как здоровые дети, доноры крови, посетители женских консультаций и беременные женщины), 55,6% среди групп высокого риска (ЛУИН, гемодиализные , многократные трансфузии и больные гемофилией), 14,3% среди популяций промежуточного риска (бытовые контакты инфицированных ВГС, заключенных, лиц с сахарным диабетом и медицинских работников), 56,0% среди популяций с заболеваниями печени (острый вирусный гепатит, цирроз печени, хроническое заболевание печени, гепатоцеллюлярная карцинома и неходжкинская лимфома) и 35,0% среди особых клинических популяций (дерматологические проявления, ревматологические заболевания и злокачественные новообразования, не связанные с печенью) Тромбоцитопения также может осложнять проявления кровотечения, такие как кровотечение из варикозно расширенных вен. Это может препятствовать началу и продолжению противовирусной терапии, потенциально снижая вероятность успешного лечения ВГС. Недавние исследования оценили основной механизм тромбоцитопении при хронической инфекции ВГС и оценили полезность нескольких терапевтических вариантов.

Помимо печеночных осложнений, хроническая HCV-инфекция также связана с несколькими внепеченочными проявлениями, включая тромбоцитопению. Тромбоцитопения при хронической инфекции ВГС является серьезной проблемой, особенно у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени. Риск серьезного кровотечения при тяжелой тромбоцитопении может предотвратить инвазивные процедуры, включая биопсию для определения стадии.

Патофизиология тромбоцитопении у пациентов с HCV-инфекцией считается многофакторной. Помимо индукции аутоиммунной реакции с продукцией антитромбоцитарных антител, вирус также вызывает прямое подавление костного мозга с последующей тромбоцитопенией, фиброз и цирроз печени, вызванный хронической инфекцией ВГС, приводит к портальной гипертензии с последующим гиперспленизмом и секвестрацией тромбоцитов, снижением продукции тромбопоэтина и эндотелиальная дисфункция, все из которых могут способствовать тромбоцитопении. Хотя интерферон (ИФН) и рибавирин, которые редко используются в развитых странах, они также могут способствовать снижению количества тромбоцитов. Инфекция, вызванная вирусом гепатита В (ВГВ), представляет собой значительную глобальная проблема здравоохранения, поскольку почти треть населения мира имеет серологические признаки предыдущей или настоящей инфекции, и что 240 миллионов человек являются носителями хронического поверхностного антигена гепатита В (HBsAg). Во всем мире низкие показатели серологической положительности HBsAg (0,2–0,5%) и признаков предыдущего контакта с ВГВ [4–6% HBsAg-отрицательных/противогепатитных B-положительных антител к коровому антигену (анти-HBc)] зарегистрированы в северо-западных странах. и Центральной Европе, Северной Америке и Австралии. Напротив, самые высокие показатели распространенности зарегистрированы в Китае, Юго-Восточной Азии и тропической Африке (хроническая инфекция 8-20% и предшествующее воздействие 70-95% соответственно).

В настоящее время хорошо известно, что такие лекарства, как глюкокортикоиды и противоопухолевые препараты, могут вмешиваться в иммунную систему хозяина и ослаблять ее контроль над репликацией ВГВ, что потенциально может вызвать реактивацию вируса (ВГВр) как у HBsAg-позитивных пациентов, так и у лиц с серологическими заболеваниями. признаки предыдущего разрешенного контакта с HBV. HBVr может принимать различные проявления, от бессимптомного гепатита до угрожающей жизни фульминантной печеночной недостаточности. Этот риск наиболее распространен среди пациентов, проходящих лечение по поводу гематологических опухолей, или пациентов, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Тем не менее, пациенты с солидными опухолями, иммунологическими заболеваниями и воспалительными заболеваниями кишечника также подвержены риску инфицирования ВГВ. Наличие эффективной вакцинации и разработанной схемы лечения ВГВ позволяет предположить, что потенциал элиминации этого вируса как серьезной проблемы общественного здравоохранения в Египте существует. Однако в сложных экономических условиях эффективная целенаправленность стратегий профилактики и лечения как ВГВ, так и ВГС необходима для оптимального использования ограниченных ресурсов в Египте. Недавняя работа по моделированию ВГС иллюстрирует потенциальную эффективность целенаправленных вмешательств как в снижении риска распространения инфекции, так и в улучшении результатов лечения в контексте Египта.