Pre-ziekenhuis vernevelde ketamine voor pijn

Ketamine is een niet-competitieve N-methyl-D-aspartaat (NMDA)/glutamaatreceptorcomplexantagonist die pijn vermindert door centrale sensitisatie, hyperalgesie en "wind-up"-fenomeen op het niveau van het ruggenmerg (dorsale ganglion) en centraal zenuwstelsel Toediening van ketamine in subdissociatieve doses (0,1-0,3 mg/kg) in preklinische omgevingen en op de SEH resulteert in effectieve pijnverlichting bij patiënten met acute traumatische en niet-traumatische pijn, chronische niet-kanker en kankerpijn, en bij patiënten met opioïde-tolerante pijn vanwege het bieden van anti-hyperalgesie, anti-allodynie en anti-tolerantie. Twee veelgebruikte strategieën voor SDK-toediening op de SEH zijn onder meer een intraveneuze push-dosis (IVP) (gedurende 2-5 minuten), die gepaard gaat met relatief veel kleine maar hinderlijke psychoperceptuele bijwerkingen (gevoel van onwerkelijkheid en duizeligheid), of een korte infusie (SI) die gedurende 15 minuten wordt gegeven met aanzienlijk minder onwerkelijkheid en behoud van analgetische werkzaamheid.

In de huidige studie veronderstellen de onderzoekers dat sub-dissociatieve dosis ketamine, toegediend als een enkelvoudig middel via een door de adem geactiveerde vernevelaar in een dosis van 1,0 mg/kg, significante pijnverlichting zal bieden met minimale bijwerkingen voor patiënten met acuut traumatisch extremiteitsletsel en zal alternatieve toediening van effectieve analgesie mogelijk maken, vooral in die omgevingen waarvoor intraveneuze of intraossale routes moeilijk of niet nodig zijn of wanneer een vertraging in het vervoer van de patiënt naar een ziekenhuis niet ideaal is.

Het primaire resultaat van deze proef is de procentuele vermindering van de pijnscores van de deelnemers 30 minuten na medicatietoediening.

STUDIE ONTWERP

Onderwerpen: Patiënten van 18 jaar en ouder die door preklinische zorgverleners naar de SEH zijn vervoerd met acuut traumatisch letsel aan extremiteiten met een pijnscore van 5 of meer op een standaard 11-punts (0 tot 10) numerieke beoordelingsschaal. Patiënten zullen worden ingeschreven door Emergency Medical Services (EMS) -aanbieders van Maimonides Medical Center (MMC) die opereren onder auspiciën van de New York City 9-1-1 Regional Emergency Medical Advisory Committee (REMAC). Patiëntenscreening, inschrijving en gegevensverzameling zullen in eerste instantie worden uitgevoerd door geavanceerde levensondersteunende (ALS) paramedici en vervolgens worden voltooid door onderzoeksonderzoekers bij aankomst op de afdeling spoedeisende hulp van het MMC. Apothekersonderzoekers van de spoedeisende hulp zullen PK-BAN-pakketten voorbereiden die aan het begin van de dienst aan elke ALS-ambulance zullen worden toegewezen. Het pakket bevat een injectieflacon met 50 mg/ml ketamine, een naald en spuit met stompe punt, een BAN-apparaat/slang en een gegevensverzamelingsblad.

Geschiktheidscriteria: Patiënten van 18 jaar en ouder met acuut traumatisch letsel aan ledematen met een score van 5 of meer op een standaard 11-punts (0 tot 10) numerieke beoordelingsschaal.

Uitsluitingscriteria zijn onder meer een veranderde mentale toestand, allergie voor ketamine, zwangere patiënten, een gewicht van meer dan 150 kg, onstabiele vitale functies (systolische bloeddruk 180 mm Hg, polsslag 150 slagen/min en ademhalingsfrequentie 30 ademhalingen/min) en verleden medische voorgeschiedenis van alcohol- of drugsmisbruik of schizofrenie.

Ontwerp: dit is een prospectieve, observationele studie die de analgetische werkzaamheid en veiligheid evalueert van een subdissociatieve dosis ketamine van 1,0 mg/kg toegediend via een door de adem geactiveerde vernevelaar

Procedures voor gegevensverzameling: elke patiënt zal worden benaderd door paramedici voor geavanceerde levensondersteuning (ALS) voor het verkrijgen van schriftelijke geïnformeerde toestemming en autorisatie voor de Health Insurance Portability and Accountability Act nadat aan de geschiktheidscriteria voor het onderzoek is voldaan. Bij hevige pijn (extremis) volstaat een mondelinge toestemming bij de initiële toediening van de SDK en de daaropvolgende ondertekening van de geïnformeerde toestemming bij aankomst op de SEH. Baseline pijnscore zal worden bepaald met een 11-punts numerieke beoordelingsschaal (0 tot 10), beschreven aan de patiënt als "geen pijn" is 0 en "de ergst denkbare pijn" is 10. Een ALS-paramedicus registreert het lichaamsgewicht van de patiënt en de basiswaarden van de vitale functies. De PK-BAN-verpakking wordt geopend en via BAN wordt een op gewicht gebaseerde dosis ketamine aan de patiënt toegediend. De medicatie wordt toegediend met een minimale tijd van 5 minuten en een maximale tijd van 15 minuten. Een ALS-paramedicus registreert pijnscores, vitale functies en bijwerkingen na 15 en 30 minuten. Als patiënten een numerieke pijnbeoordelingsschaalscore van 5 of hoger rapporteerden en aanvullende pijnverlichting vroegen, zal een tweede (equivalent aan de eerste dosis) SDK via BAN geblindeerd aan de patiënt worden toegediend. In situaties waarin de vernevelde SDK geen aanvaardbare (door de patiënt) pijnstilling zal bereiken of de patiënt weigert om de vernevelde SDK-behandeling voort te zetten, zal morfine van 0,1 mg/kg IV/IO/IM (niet meer dan 5 mg) worden toegediend als een nood-analgeticum met een optie voor één herhaalde dosis (maximale totale dosis is 10 mg).

Alle gegevens worden vastgelegd op gegevensverzamelingsbladen, inclusief het geslacht van de patiënt, demografische gegevens, medische geschiedenis en vitale functies, en worden ingevoerd in SPSS (versie 24.0; IBM Corp) door de onderzoeksmanager. Bevestiging van schriftelijke toestemmingsverwerving voor alle deelnemers en statistische analyses zullen worden uitgevoerd door de onderzoeksmanager en statisticus, die onafhankelijk van enige gegevensverzameling zouden werken.

Patiënten zullen nauwlettend worden gecontroleerd op elke verandering in vitale functies en op bijwerkingen gedurende de gehele studieperiode (tot 2 uur) door onderzoeksonderzoekers na aankomst op de SEH. Vaak voorkomende bijwerkingen die worden geassocieerd met een subdissociatieve dosis ketamine zijn een gevoel van onwerkelijkheid, duizeligheid, misselijkheid, braken en sedatie.