Ketamina nebulizzata pre-ospedaliera per il dolore

La ketamina è un antagonista non competitivo del complesso del recettore N-metil-D-aspartato (NMDA)/glutammato che riduce il dolore diminuendo la sensibilizzazione centrale, l'iperalgesia e il fenomeno di "avvolgimento" a livello del midollo spinale (ganglio dorsale) e sistema nervoso centrale La somministrazione di ketamina in dosi sub-dissociative (0,1-0,3 mg/kg) in ambito preospedaliero e in pronto soccorso risulta in un efficace sollievo dal dolore in pazienti con dolore acuto traumatico e non traumatico, dolore cronico non oncologico e oncologico, e nei pazienti con dolore tollerante agli oppioidi in virtù della fornitura di anti-iperalgesia, anti-allodinia e anti-tolleranza. Due strategie comunemente impiegate per la somministrazione dell'SDK nell'ED includono una dose push endovenosa (IVP) (oltre 2-5 minuti), che è associata a tassi relativamente alti di effetti collaterali psico-percettivi minori ma fastidiosi (sensazione di irrealtà e vertigini), o breve infusione (SI) somministrata in 15 minuti con tassi significativamente ridotti di irrealtà e conservata efficacia analgesica.

Nel presente studio i ricercatori ipotizzano che la ketamina a dose sub-dissociativa somministrata come singolo agente tramite nebulizzatore attivato dal respiro alla dose di 1,0 mg/kg fornirà un significativo sollievo dal dolore con tassi minimi di effetti collaterali per i pazienti con lesioni traumatiche acute alle estremità e consentirà la somministrazione alternativa di analgesia efficace soprattutto in quei contesti per i quali le vie endovenose o intraossee sono difficili o non necessarie o quando un ritardo nel trasporto del paziente in ospedale non è l'ideale.

L'esito principale di questo studio è la riduzione percentuale dei punteggi del dolore dei partecipanti a 30 minuti dopo la somministrazione del farmaco.

PROGETTAZIONE DI STUDIO

Soggetti: Pazienti di età pari o superiore a 18 anni trasportati da fornitori di assistenza preospedaliera al pronto soccorso con lesioni traumatiche acute alle estremità con un punteggio del dolore di 5 o più su una scala di valutazione numerica standard di 11 punti (da 0 a 10). I pazienti saranno arruolati dai fornitori di servizi medici di emergenza (EMS) del Maimonides Medical Center (MMC) che operano sotto gli auspici del Comitato consultivo medico di emergenza regionale 9-1-1 di New York City (REMAC). Lo screening dei pazienti, l'arruolamento e la raccolta dei dati saranno eseguiti inizialmente da paramedici del supporto vitale avanzato (ALS) e successivamente completati dagli investigatori dello studio all'arrivo al pronto soccorso MMC. Gli investigatori farmacisti del pronto soccorso prepareranno i pacchetti PK-BAN che verranno assegnati a ogni ambulanza ALS all'inizio del turno. Il pacchetto includerà una singola fiala di ketamina da 50 mg/ml, un ago e una siringa a punta smussata, un dispositivo/tubo BAN e un foglio per la raccolta dei dati.

Criteri di ammissibilità: Pazienti di età pari o superiore a 18 anni con lesioni traumatiche acute alle estremità con un punteggio di 5 o più su una scala di valutazione numerica standard di 11 punti (da 0 a 10).

I criteri di esclusione includeranno stato mentale alterato, allergia alla ketamina, pazienti in gravidanza, peso superiore a 150 kg, segni vitali instabili (pressione arteriosa sistolica 180 mm Hg, frequenza cardiaca 150 battiti/min e frequenza respiratoria 30 respiri/min) e passato anamnesi di abuso di alcol o droghe o schizofrenia.

Disegno: si tratta di uno studio prospettico osservazionale che valuta l'efficacia analgesica e la sicurezza della dose sub-dissociativa di ketamina di 1,0 mg/kg somministrata tramite nebulizzatore attivato dal respiro

Procedure di raccolta dati: ogni paziente verrà contattato da paramedici del supporto vitale avanzato (ALS) per l'acquisizione del consenso informato scritto e dell'autorizzazione della legge sulla portabilità e responsabilità dell'assicurazione sanitaria dopo aver soddisfatto i criteri di ammissibilità allo studio. In caso di forte dolore (extremis), sarà sufficiente un consenso verbale alla prima somministrazione dell'SDK con successiva firma del consenso informato all'arrivo in PS. Il punteggio del dolore basale sarà determinato con una scala di valutazione numerica a 11 punti (da 0 a 10), descritta al paziente come "nessun dolore" pari a 0 e "il peggior dolore immaginabile" pari a 10. Un paramedico SLA registrerà il peso corporeo del paziente e i segni vitali di base. Il pacchetto PK-BAN verrà aperto e la dose di ketamina basata sul peso verrà somministrata al paziente tramite BAN. Il farmaco verrà erogato con un tempo minimo di 5 min e massimo di 15 min. Un paramedico SLA registra i punteggi del dolore, i segni vitali e gli effetti avversi a 15 e 30 minuti. Se i pazienti hanno riportato un punteggio della scala di valutazione numerica del dolore pari o superiore a 5 e hanno richiesto un ulteriore sollievo dal dolore, al paziente verrà somministrata una seconda (equivalente alla prima dose) di SDK tramite BAN in modo cieco. In situazioni in cui l'SDK nebulizzato non riuscirà a ottenere un sollievo dal dolore accettabile (dal paziente) o il paziente rifiuterà di continuare il trattamento con l'SDK nebulizzato, verrà somministrata morfina a 0,1 mg/kg EV/IO/IM (non superare i 5 mg) come analgesico di soccorso con un'opzione per una dose ripetuta (la dose totale massima è di 10 mg).

Tutti i dati verranno registrati su schede di raccolta dati, inclusi sesso, dati demografici, anamnesi e segni vitali dei pazienti e inseriti in SPSS (versione 24.0; IBM Corp) dal responsabile della ricerca. La conferma dell'acquisizione del consenso scritto per tutti i partecipanti e le analisi statistiche saranno condotte dal responsabile della ricerca e dallo statistico, che lavoreranno indipendentemente da qualsiasi raccolta di dati.

I pazienti saranno attentamente monitorati per qualsiasi cambiamento nei segni vitali e per gli effetti avversi durante l'intero periodo di studio (fino a 2 ore) dai ricercatori dello studio dopo l'arrivo al pronto soccorso. Gli effetti avversi comuni associati alla dose sub-dissociativa di ketamina sono sensazione di irrealtà, vertigini, nausea, vomito e sedazione.