Ontlastingstesten met moleculaire analyse om contactvoorzorgsmaatregelen te minimaliseren

Acute infectieuze gastro-enteritis kan worden veroorzaakt door virussen, bacteriën of parasieten, resulterend in een diarreeziekte die gepaard kan gaan met koorts, buikpijn en/of krampen, hematochezie, misselijkheid en braken. Elk jaar ontwikkelt tot 12,5% tot 25% van de bevolking een gastro-intestinale infectie, waarbij de meeste gevallen zelflimiterend zijn en de symptomen meestal binnen 14 dagen verdwijnen zonder behandeling. Terwijl de overgrote meerderheid van de naar schatting 4 miljoen Canadezen die gastro-enteritis ontwikkelen een milde en zelfbeperkte ziekte heeft, worden jaarlijks ongeveer 9 250 tot 14 150 in het ziekenhuis opgenomen, waarbij 1,6% tot 2,2% sterft aan hun ziekte.

Voor gehospitaliseerde patiënten zal de meerderheid ontlastingsmonsters laten verzamelen en testen met behulp van standaard microbiologische methoden, waaronder cultuur voor bacteriën, nucleïnezuuramplificatie voor virussen en bacteriën en microscopie of enzymimmunoassays voor parasieten. Het aantal ziekteverwekkers dat kan worden geïdentificeerd is in de meeste microbiologische laboratoria beperkt en de doorlooptijd tot rapportage kan tot 3 dagen duren. Onlangs zijn er nieuwe nucleïnezuuramplificatietechnologieën ontwikkeld die kunnen testen op meerdere gastro-intestinale pathogenen in een enkele run die gewoonlijk minder dan 1 dag nodig heeft om te rapporteren.

Het BioFire® FilmArray Gastrointestinal Panel (FGP) is een multiplex polymerase kettingreactietest die gelijktijdig kan testen op 22 verschillende virussen, bacteriën en parasieten met een uitstekende gevoeligheid en specificiteit met een doorlooptijd van 1 uur. In vergelijking met conventionele testmethoden kost de FGP 40% meer, of ongeveer $ 180 (CDN) per test. Ondanks het feit dat er in kortere tijd meer ziekteverwekkers werden gedetecteerd, vond een recente systematische review geen enkel bewijs voor een positief effect op verbeterde patiëntresultaten of kosteneffectiviteit in vergelijking met conventionele testen. Aangezien de meeste gastro-intestinale ziekte-episodes mild en zelflimiterend zijn, is het misschien niet haalbaar om een ​​gerandomiseerde studie op te zetten om de klinische werkzaamheid van testbehandeling aan te tonen, aangezien de meerderheid van de 22 pathogenen die door de FGP zijn gedetecteerd, geen baat hebben bij antimicrobiële therapie. In plaats daarvan zou het meten van andere uitkomsten, zoals verminderd gebruik van ziekenhuismiddelen, zoals contactisolatiedagen, bewijs kunnen leveren voor zowel klinisch voordeel als kosteneffectiviteit.

Tot op heden is het beschikbare bewijs over de kosteneffectiviteit van de FGP-assay grotendeels gebaseerd op observationele studies, meestal historisch gecontroleerde voor-na-ontwerpen die gepaard gaan met een hoog risico op vertekening. De enige studie die van voldoende kwaliteit was om te worden opgenomen in een systematische review van kosteneffectiviteit, maakte gebruik van een andere op PCR gebaseerde test. Aangezien is aangetoond dat de FGP-assay zeer vergelijkbare diagnostische kenmerken heeft in een rechtstreekse vergelijking met deze andere op PCR gebaseerde assay, zullen de resultaten worden gebruikt om de primaire uitkomst voor dit onderzoek te informeren. In de studie van Goldenberg et al. werden verschillen in contactisolatiedagen tussen conventioneel (waargenomen) en PCR-gebaseerd testen (gesimuleerd) geschat en bleken te resulteren in een vermindering van 34,3% in contactisolatiedagen in de op PCR gebaseerde groep. Bij de 800 patiënten kwam dit neer op een gemiddelde reductie van 0,94 dagen contactisolatie per patiënt. Helaas zijn voor deze puntschatting geen betrouwbaarheidsintervallen geschat. De kosten van een enkele isolatiedag werden gerapporteerd als ongeveer £ 88 (VK) voor fiscaal 2011/2012. Een break-even-analyse toonde aan dat een reductie van 252 contactisolatiedagen, een reductie van 11,4%, nodig was om de hogere kosten in verband met de PCR-gebaseerde assay te compenseren. De kosten van de op PCR gebaseerde test die in deze studie werd gebruikt, waren 0,4 keer de kosten van de FGP-test, wat suggereert dat het aantal contactisolatiedagen dat nodig is om break-even te maken met de FGP-test wel 635 zou kunnen zijn. In een recenter conferentieverslag van een gerandomiseerde studie in het Verenigd Koninkrijk met behulp van FGP, schatte een tussentijdse analyse een vermindering van het aantal contactisolatiedagen met 0,9 dagen per patiënt (95% BI 0,4 tot 1,6). Er waren geen gegevens verstrekt over de kosteneffectiviteit. Gezien de mate van onzekerheid rond zowel de klinische effectiviteit als de kosteneffectiviteit van de FGP-assay, zou een gerandomiseerde test-treat-studie de beste optie zijn om deze onzekerheden op te lossen.