Interventionele devascularisatie plus HVPG-geleide carvediloltherapie versus TIPS

Maagspataderen (GV) zijn aanwezig bij ongeveer 20% van de patiënten met cirrose. Bloeden van GV is goed voor 10-20% van alle varicesbloedingen. GV worden geclassificeerd op basis van hun locatie in de maag en hun relatie met slokdarmvarices (EV). Dienovereenkomstig zijn GV verdeeld in gastro-oesofageale varices (GOV) en geïsoleerde maagvarices (IGV). De behandeling van type 1 GOV, die zich uitstrekt van de slokdarm langs de mindere kromming van de maag, is vergelijkbaar met de behandeling van EV. Historisch gezien bloeden van type 2 GOV (d.w.z. GOV tot in de fundus), type 1 IGV (d.w.z. in de fundus) en type 2 IGV (d.w.z. zich ergens in de maag bevindt), wordt beschouwd als ernstiger en moeilijker te behandelen dan EV-bloeding. Er zijn maar weinig onderzoeken, meestal retrospectief en ongecontroleerd, gericht op het beheer van niet-GOV1 GV, en de optimale behandeling blijft controversieel.

Voor de preventie van maagvaricesbloedingen kunnen behandelingsprincipes in twee categorieën worden ingedeeld: verlaging van de portale druk en obstructie van GEV. Methoden voor het verminderen van de portale druk zijn medicijnen (NSBB), radiologische interventie (TIPS) en chirurgie. Methoden voor het behandelen van de obstructie van GEV omvatten daarentegen endoscopische benaderingen (EVL, EIS) of radiologische interventie (zoals BRTO). Recente portale hypertensieve bloedingen suggereerden TIPS of BRTO als eerstelijnsbehandelingen bij het voorkomen van nieuwe bloedingen.

BRTO is een procedure voor de behandeling van fundusvarices geassocieerd met een groot gastro-/splenorenaal onderpand. De techniek omvat retrograde canulatie van de linker nierader door de halsader of dijbeenader, gevolgd door ballonocclusie en langzame infusie van sclerosant om de gastro-/splenonale collateralen en fundusvarices uit te wissen. Er zijn verschillende variaties op de techniek, zoals ballon-geoccludeerde antegrade transveneuze vernietiging of occlusie van het onderpand door de plaatsing van een vasculaire plug of spoelen. BRTO heeft het theoretische voordeel ten opzichte van TIPS dat het de instroom van portaalbloed niet afleidt van de lever. Aan de andere kant kunnen BRTO en zijn variaties de portaaldruk verhogen en complicaties verergeren, zoals ascites of bloeding door EV. In dit opzicht, als NSBB wordt gecombineerd met BRTO en zijn variaties (we noemden interventionele devascularisatie) voor die HVPG-responders, kunnen de nadelen van interventionele devascularisatie worden overwonnen.

Daarom hebben de onderzoekers deze RCT uitgevoerd om de effectiviteit en veiligheid van TIPS te vergelijken met die van interventionele devascularisatie bij het voorkomen van nieuwe bloedingen uit maagspataderen.