Desvascularización intervencionista más tratamiento con carvedilol guiado por HVPG frente a TIPS

Las várices gástricas (VG) están presentes en alrededor del 20% de los pacientes con cirrosis. El sangrado por GV representa del 10 al 20% de todos los sangrados por várices. Las GV se clasifican según su ubicación en el estómago y su relación con las varices esofágicas (EV). En consecuencia, las GV se dividen en várices gastroesofágicas (GOV) y várices gástricas aisladas (IGV). El manejo de GOV tipo 1, que se extiende desde el esófago a lo largo de la curvatura menor del estómago, es similar al manejo de EV. Históricamente, el sangrado de GOV tipo 2 (es decir, GOV que se extiende hasta el fondo de ojo), tipo 1 IGV (es decir, ubicado en el fundus) y tipo 2 IGV (i.e. ubicado en cualquier parte del estómago), se considera más grave y difícil de tratar que el sangrado EV. Pocos estudios, en su mayoría retrospectivos y no controlados, se han centrado en el manejo de la GV no GOV1, y el tratamiento óptimo sigue siendo controvertido.

Para la prevención del sangrado por várices gástricas, los principios de tratamiento se pueden clasificar en dos categorías: disminución de la presión portal y obstrucción del GEV. Los métodos para disminuir la presión portal incluyen medicamentos (NSBB), intervención radiológica (TIPS) y cirugía. Por el contrario, los métodos para tratar la obstrucción de GEV incluyen enfoques endoscópicos (EVL, EIS) o intervención radiológica (como BRTO). La hemorragia por hipertensión portal reciente sugirió TIPS o BRTO como tratamientos de primera línea en la prevención de nuevas hemorragias.

BRTO es un procedimiento para el tratamiento de várices fúndicas asociadas con una gran colateral gastrorrenal/esplenorrenal. La técnica consiste en la canulación retrógrada de la vena renal izquierda por la vena yugular o femoral, seguida de la oclusión con globo y la infusión lenta de esclerosante para obliterar las várices del fondo y colaterales gastrorrenales/esplenorrenales. Existen varias variaciones de la técnica, como la obliteración transvenosa anterógrada con balón ocluido o la oclusión de la colateral mediante la colocación de un tapón vascular o bobinas. BRTO tiene la ventaja teórica sobre TIPS de que no desvía el flujo de entrada de sangre portal desde el hígado. Por otro lado, BRTO y sus variaciones pueden aumentar la presión portal y pueden empeorar las complicaciones, como ascitis o sangrado por EV. En este sentido, si NSBB se combina con BRTO y sus variaciones (llamamos desvascularización intervencionista) para aquellos que responden a HVPG, los inconvenientes de la desvascularización intervencionista podrían superarse.

Por lo tanto, los investigadores realizaron este ECA para comparar la efectividad y la seguridad de los TIPS con los de la desvascularización intervencionista en la prevención del resangrado por várices gástricas.