Behandeling van chronische centrale sereuze chorioretinopathie via elektromagnetische stimulatie en bloedplaatjesrijk plasma (CSCR)

Centrale sereuze chorioretinopathie (CSCR) is een netvliesaandoening die meestal eenzijdig is en voornamelijk jonge en middelbare mannelijke patiënten treft die verder gezond zijn. Het wordt gekenmerkt door het lekken van vloeistof door een disfunctioneel retinaal pigmentepitheel (RPE) naar het submaculaire gebied, wat resulteert in een sereuze neuroretinale loslating. De belangrijkste risicofactoren voor CSCR zijn emotionele stress, systemische arteriële hypertensie, zwangerschap, gebruik van corticosteroïden en de aanwezigheid van pachychoroïde onder de RPE-laag.

Hoewel verschillende klinische presentaties worden beschreven, kunnen twee vormen van CSCR worden onderscheiden: acuut en chronisch. Acute CSCR presenteert zich meestal met plotseling visueel verlies van centraal zicht, verstoord kleurzicht en donkeradaptatie, centraal of paracentraal scotoom, metamorfopsie en/of micropsie veroorzaakt door de snelle ophoping van subretinale vloeistof (SRF). Terwijl spontane genezing gebruikelijk is en zelflimiterend met weinig of geen restschade in de acute variant, is de chronische variant meestal progressief met persistentie van SRF. Aanhoudende sereuze onthechting gedurende meer dan 3 maanden kan resulteren in een progressief compromis van de fotoreceptor (PR), wat de verslechtering van de visuele resultaten ten opzichte van de acute vorm verklaart.

De chronische vorm van CSCR wordt gekenmerkt door diffuse multifocale onregelmatige hyperfluorescentie die wordt gezien op fluoresceïne-angiografie (FA) en indocyanine-groene angiografie (ICGA) naast wijdverbreide RPE-veranderingen. B-scan optische coherentie tompgrafie (OCT) toont langwerpige PR-buitensegmenten en een ondiepe heterogene RPE-loslating omgeven door subretinale vloeistof die fibrine/fluorofoor bevat. Wijdverspreide diffuse RPE-afwijkingen, waaronder RPE-atrofie, intraretinale vloeistof en cystische retinale veranderingen, retinale atrofie, subretinale fibrineuze accumulatie, subretinale fibrose en secundaire choroïdale neovascularisatie (CNV) zijn late complicaties die kunnen leiden tot permanent visueel verlies.

De etiologie van deze ziekte blijft onvolledig begrepen met systemische associaties en een complexe pathogenese die een diffuse disfunctie van de RPE-cellen, het vaatvlies of beide met zich meebrengt. Er zijn tegenwoordig verschillende behandelingsmodaliteiten gebruikt met wisselende slagingspercentages. Deze worden geselecteerd op basis van het stadium van de ziekte en diffusie en aanwezigheid van CNV. Voorbeelden zijn onder meer acetazolamide, mineralocorticoïdreceptorantagonisten, intravitreale anti-VEGF-injecties, fotodynamische therapie (PDT) en subthreshold micropulse lasers (MPL). Sommige CSCR-gevallen zijn echter recalcitrant of reageren niet op de momenteel beschikbare therapiemodaliteiten. De ziekte kan terugkeren in 15-50% van de gevallen of bilateraal in ongeveer een derde van de gevallen. Secundaire CNV is een belangrijke visusbedreigende complicatie van langdurige CSCR met een incidentie variërend van 2% tot 9%. Er zijn dus nieuwe behandelingsopties en -benaderingen nodig, die de complexe aard van de etiopathogenese aanpakken, bij patiënten die anders gehandicapt zouden zijn.

Bloedplaatjes zijn cellen zonder kern die vele soorten groeifactoren (GF's) bevatten, zoals epitheliale groeifactor (EGF), fibroblastgroeifactor (FGF), transformerende groeifactor (TGF), zenuwgroeifactor (NGF), van bloedplaatjes afgeleide groeifactor (PDGF ), en insuline-achtige groeifactor (IGF). Deze groeifactoren en hun receptoren komen tot expressie in epitheel- en endotheelcellen en spelen een sleutelrol bij weefselgenezing. EGF stimuleert de proliferatie en migratie van epitheelcellen. NGF is een neurotrofine dat de groei en overleving van intraretinale gliacellen, Müller-cellen en neuronen stimuleert; het kan de functie van beschadigde neuronen herstellen. NGF speelt ook een sleutelrol in de integriteit en functie van zowel epitheelcellen als zenuwvezels. Autoloog bloedplaatjesrijk plasma (aPRP) dat veel GF's bevat, is gebruikt om retinitis pigmentosa en diepe retinale capillaire ischemie te behandelen met veelbelovende klinische functionele en structurele verbeteringen.

Repetitieve hoogfrequente elektromagnetische stimulatie (rEMS) heeft veelbelovend potentieel getoond in epithelisatie en wondgenezing. rEMS creëert een gestimuleerde focus in het weefsel door de bloedstroom en bloedplaatjes op capillair niveau te verhogen. rEMS kan ook de groeifactorbalans en tyrosinekinase (Trk)-receptoractiviteiten in een beschadigde micro-omgeving veranderen. Elektromagnetische stimulatie samen met groeifactoren heeft synergetische effecten laten zien in de richting van verbeterde epitheelintegriteit en neurale functies. Met de toevoeging van mogelijke iontoforese-effecten in de rEMS, kan de doorgang van de verschillende actieve moleculen op weefselniveau worden vergroot, waardoor het wijdverspreide effect van de GF's in de beschadigde choroïdale en buitenste micro-omgeving van het netvlies wordt vergroot. Inderdaad, het gecombineerde gebruik van rEMS en aPRP bij de behandeling van de ogen met diepe retinale capillaire ischemie als gevolg van verschillende etiologieën heeft gunstige resultaten opgeleverd in anderszins onbehandelbare gevallen.

Het primaire doel van deze prospectieve klinische studie is om het nut en de werkzaamheid van rEMS samen met subtenon aPRP te presenteren als een nieuwe behandelingsmodaliteit bij de behandeling van chronische CSCR-gevallen die recalcitrant waren of niet reageerden op de huidige gouden standaardbehandelingen. Het tweede doel van de studie is om te evalueren of er ischemisch bewijs is in choriocapillaris en de buitenste retina, evenals hun veranderingen met deze nieuwe combinatietherapie.