Povidon-jodiumspoelingen als adjuvante therapie na de operatie

Achtergrond en wetenschappelijke grondgedachte Chronische rhinosinusitis (CRS) is een ontstekingsaandoening van de neusbijholten die miljoenen patiënten treft, waardoor jaarlijks miljarden dollars worden uitgegeven aan bijbehorende kosten voor gezondheidszorg. Biofilm is in verband gebracht met chronische rhinosinusitis, weerbarstig tegenover passende medische therapie en goed uitgevoerde endoscopische sinuschirurgie. De aanwezigheid van biofilm resulteert in patiënten met slechtere postoperatieve symptomen, terugkerende infecties en aanhoudende ontstekingen. Biofilms zijn gemeenschappen van bacteriën of schimmels omgeven door een extracellulaire polysaccharidematrix, die hechting aan slijmvliezen, overleving, bescherming en proliferatie vergemakkelijkt. Deze configuratie zorgt voor resistentie tegen de aangeboren afweer van de gastheer en resistentie tegen antibiotische therapie.

Jodium gebonden aan het synthetische dragerpolymeer povidon (PVP-I) wordt al tientallen jaren in de wondzorg gebruikt. Aangenomen wordt dat de microbiële activiteit van jodium wordt vergemakkelijkt door verschillende oxidatieve werkingsmechanismen en het is aangetoond dat het effectief is tegen een grote verscheidenheid aan ziekteverwekkers. Deze mechanismen omvatten remming van vitale bacteriële cellulaire mechanismen, denaturatie van enzymen in de ademhalingsketen en oxidatie van sleutelstructuren in celmembranen. Eerder hebben PVP-I-bevattende verbanden volledige vernietiging van biofilmbacteriën aangetoond. Ook heeft het gebruik van PVP-I als gorgeldrank bacteriedodende activiteit aangetoond tegen onder andere methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium, meer dan andere antimicrobiële middelen.

Het gebruik van antibiotica direct na de operatie, irrigatie met zoutoplossing en debridement op kantoor zijn relatief consistente postoperatieve procedures voor CRS-patiënten. Resistentie tegen lokale antibiotica zoals mupirocine, fusidinezuur en gentamicine is de afgelopen jaren echter aangetoond. Bovendien is uit een onderzoek onder 265 KNO-artsen gebleken dat de meeste artsen (86,8%) antibiotica voorschrijven na een operatie, waarbij de meerderheid (63,9%) af en toe kweken nemen en daarom breedspectrumantibiotica gebruiken ondanks problemen met overmatig gebruik. Resistentie tegen PVP-I is daarentegen tot op heden niet gedocumenteerd en is daarom een ​​aantrekkelijk alternatief voor de postoperatieve behandeling van CRS-patiënten.

Er is een gebrek aan gepubliceerde gegevens over het gebruik van jodium na sinuschirurgie om biofilm te behandelen. Het doel van deze studie is het bepalen van de effectiviteit van PVP-I in vergelijking met een placebo voor postoperatieve refractaire CRS-patiënten in een gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Hoofddoel:

Om te bepalen of PVP-I-spoelingen de behoefte aan antibiotica na FESS zullen verminderen. De behoefte aan antibiotica zal worden bepaald door een verhoging van de ontslagscore-component van de gemodificeerde Lund-Kennedy-score en/of positieve kweek- en gevoeligheidstesten.

Secundaire doelstelling:

Om SNOT-22-scores te beoordelen, evenals cultuur- en gevoeligheidstesten die zullen worden verzameld bij vervolgafspraken.

Basislijn evaluatie

Van elke deelnemer worden de volgende gegevens opgevraagd

Demografische data:

Leeftijd Geslacht Rookstatus

Klinische gegevens:

Endoscopische MLK-scores, Sinuscultuur en gevoeligheid, Bloedonderzoek voor ontstekingsmarkers, Schildklierstimulerende hormoonspiegels, Sacharinetest, Sniffin' Sticks-geurtest en SNOT-22-vragenlijst over kwaliteit van leven.

Gedrag van studie:

Alle patiënten die primaire functionele endoscopische sinuschirurgie (FESS) ondergaan in het St. Paul's Hospital of False Creek Surgical Center zullen worden opgenomen. Patiënten zullen worden gerandomiseerd om een ​​placebo of 0,10% PVP-I (0,01% beschikbaar jodium) te krijgen. Patiënten zullen worden geïnstrueerd om 2,5 ml van ofwel de placebo of de betadine (ongemarkeerde flessen) te verdunnen in een fles van 240 ml zoutoplossing en eenmaal per dag te spoelen. Beide groepen patiënten zullen gelijktijdig ook de standaardspoelingen gebruiken (indien nodig Pulmicort).

Voor de PVP-I-groep zal de uiteindelijke concentratie van beschikbaar jodium in de oplossing 0,01% zijn (van het verdunnen van 10% PVP-I-oplossing), zoals eerder aangetoond dat het onder ciliotoxische niveaus van 1,25% en meer dan 0,01% ligt, wat is de ondergrens van actieve potentie.

Als een patiënt na de operatie symptomen van infectie ontwikkelt, wordt hem/haar geïnstrueerd om contact op te nemen met de PI (Dr. Javer) of een lid van zijn onderzoeksstaf. Op dit punt krijgen ze de instructie om te komen voor een vervolgafspraak voor beoordeling en bepaling van hun MLK-score en/of cultuur- en gevoeligheidstesten. Als ze antibiotica starten, worden ze uit de studie verwijderd, en dit wordt aangegeven door censurering in de overlevingsanalyse.

Patiënten die zich subjectief niet onwel voelen, komen voor de aangegeven vervolgafspraken voor objectieve en subjectieve beoordeling van hun sinussen en neusslijmvlies.

Beheer van patiëntenzorg:

Patiënten hebben het recht om zich op elk moment terug te trekken uit het onderzoek. Patiënten die tekenen en symptomen van overgevoeligheid voor jodium, brandend gevoel, jeuk, pijn, roodheid, vermoeidheid, misselijkheid of braken ervaren, wordt gevraagd om de spoelingen onmiddellijk te stoppen. De reactie wordt genoteerd en de code wordt gekraakt zodat er een discussie kan ontstaan ​​tussen de arts en de patiënt over het gebruik van jodium bij de neusspoelingen. Patiënten die voldoen aan een van de uitsluitingscriteria die aan het begin van het onderzoek niet waren vermeld, zullen uit dit onderzoek worden verwijderd en de arts zal de toekomstige behandelingsopties met de patiënt bespreken.

Geneesmiddel:

Povidon-jodium (PVP-I)

Dosering en administratie

PVP-I wordt geleverd in de vorm van een vloeistof met een concentratie van 10% (1% beschikbaar jodium). 2,5 ml PVP-I wordt verdund in 240 ml zoutoplossing. De uiteindelijke concentratie van beschikbaar jodium in de oplossing zou 0,01% zijn.

Doseringsschema:

De patiënt verdunt eenmaal per dag 2,5 ml 10% jodium of placebo in een spoelfles van 240 ml. Beide groepen patiënten zullen indien nodig gelijktijdig de standaard spoelingen, Pulmicort, gebruiken.

Duur van de therapie:

De patiënt zal gedurende 6 maanden de PVP-I of Saline spoeling toedienen

Bijwerkingen:

In de literatuur zijn enkele geïsoleerde meldingen van bijwerkingen van jodiumtoediening, waaronder branden, zwelling en pijn. In de literatuur is geen gedocumenteerde episode van anafylaxie als gevolg van jodium geïdentificeerd. Er zijn meldingen van TSH-onderdrukking met overmatig mondgorgelen met jodium, maar dit wordt snel teruggedraaid na stopzetting van het gebruik.

Steekproefgrootte:

Om het juiste aantal deelnemers vast te stellen voor een overlevingsanalyse die voldoende krachtig is voor 80%, zullen de onderzoekers ernaar streven een proof-of-concept-onderzoek uit te voeren met in totaal 100 deelnemers, 50 in elke arm.

Analyse:

Er zal een overlevingsanalyse worden uitgevoerd, met als belangrijkste gebeurtenis de aanwezigheid van een infectie in de sinussen. Een 'gebeurtenis' wordt beschouwd als de behoefte van een patiënt aan antibiotica, hetzij door een verhoging van de ontslagcomponent van hun MLK-score en/of positieve kweek- en gevoeligheidstesten. Time-to-event is de tijdsduur tussen de operatie en het moment waarop de patiënt uit het onderzoek wordt verwijderd. De studieperiode zal 6 maanden zijn.

Veiligheidsbewaking

Patiënten die tekenen en symptomen van een jodiumreactie ervaren, worden genoteerd en de code wordt verbroken, zodat er een discussie kan ontstaan ​​tussen de onderzoeksleider en de patiënt over het gebruik van het actuele jodium.

Patiënten kunnen op elk moment contact opnemen met het kantoor als ze tekenen of symptomen van een jodiumreactie opmerken en zullen binnen 24 uur worden gezien door de onderzoeksleider (of aangewezen persoon).

Bijwerkingen (AE's)

Alle verwachte en onverwachte bijwerkingen worden geregistreerd en beoordeeld door de onderzoeksleider. Stabiele chronische aandoeningen, die aanwezig zijn voordat de klinische proef wordt gestart en niet verergeren, worden niet als bijwerkingen beschouwd en zullen worden verantwoord in de medische geschiedenis van de patiënt.

Registratie/documentatie van ongewenste voorvallen

Tijdens elk patiëntenbezoek zal de onderzoeksbegeleider de juiste vragen stellen en een lichamelijk onderzoek uitvoeren om eventuele bijwerkingen op te sporen. De onderzoeksbegeleider beoordeelt ook het bloedonderzoek dat van de patiënt is verkregen. Alle te rapporteren ongewenste voorvallen worden geregistreerd op het daarvoor bestemde meldingsformulier. De onderzoeksbegeleider schrijft ook de stopdatum, de ernst van de LR en zijn oordeel over de relatie van de LR met het onderzoek.

Ernstige bijwerkingen (SAE's)

Een SAE wordt gedefinieerd als een AE die voldoet aan een van de volgende punten:

• Overlijden tussen dag 0 en 182 van het onderzoek.
• Levensbedreigende gebeurtenis (gedefinieerd als een deelnemer die onmiddellijk het risico loopt te overlijden op het moment van de gebeurtenis)
• Ziekenhuisopname of verlenging van bestaande ziekenhuisopname tussen dag 0 en 182 (6 maanden) van het onderzoek.

Resulteert in blijvende of significante functiebeperking/onbekwaamheid Bij SAE bespreekt de onderzoeksbegeleider met de patiënt (of naaste) of er een relatie is tussen het onderzoek en de SAE. Als er een relatie is, is de PI verantwoordelijk voor de coördinatie van de zorg voor de patiënt totdat de SAE is aangepakt.

Zwangerschap tijdens het onderzoek Patiënten zijn verantwoordelijk voor het bepalen of ze zwanger zijn of zwanger worden tijdens het onderzoek. Als patiënten de PI melden dat ze zwanger zijn, worden ze uit het onderzoek verwijderd en worden de medische behandelingsopties besproken.