Povidon-Jodové výplachy jako adjuvantní terapie po operaci

Pozadí a vědecké zdůvodnění Chronická rinosinusitida (CRS) je zánětlivý stav paranazálních dutin, který postihuje miliony pacientů, což vede k tomu, že se ročně utratí miliardy dolarů na související náklady na zdravotní péči. Biofilm se podílí na chronické rinosinusitidě vzdorující vhodné lékařské terapii a dobře provedené endoskopické chirurgii dutin. Přítomnost biofilmu vede k tomu, že pacienti mají horší pooperační příznaky, opakující se infekce a přetrvávající záněty. Biofilmy jsou bakteriální nebo houbová společenství obklopená extracelulární polysacharidovou matricí, která usnadňuje připojení ke sliznici, přežití, ochranu a proliferaci. Tato konfigurace umožňuje rezistenci vůči vrozené obraně hostitele a rezistenci vůči antibiotické terapii.

Jód vázaný na syntetický nosný polymer povidon (PVP-I) se používá v péči o rány již několik desetiletí. Předpokládá se, že mikrobiální aktivita jódu je usnadněna prostřednictvím několika oxidačních mechanismů účinku a ukázalo se, že je účinná proti široké škále patogenů. Tyto mechanismy zahrnují inhibici životně důležitých bakteriálních buněčných mechanismů, denaturaci enzymů v dýchacím řetězci a oxidaci klíčových struktur v buněčných membránách. Dříve obvazy obsahující PVP-I prokázaly úplnou destrukci biofilmových bakterií. Použití PVP-I jako kloktadla také prokázalo baktericidní aktivitu proti methicilin-rezistentnímu Staphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium, mimo jiné, více než ostatní antimikrobiální látky.

Použití antibiotik bezprostředně po operaci, irigace fyziologickým roztokem a debridement v ordinaci jsou relativně konzistentními pooperačními postupy u pacientů s CRS. V posledních letech však byla prokázána rezistence na lokální antibiotika, jako je mupirocin, kyselina fusidová a gentamicin. Navíc z průzkumu 265 otolaryngologů bylo zjištěno, že většina lékařů (86,8 %) předepisuje antibiotika po operaci, přičemž většina (63,9 %) pouze příležitostně odebírají kultury, a proto používají širokospektrá antibiotika navzdory problémům s nadužíváním. Naproti tomu rezistence na PVP-I nebyla dosud zdokumentována, a je proto atraktivní alternativou v pooperační léčbě pacientů s CRS.

Existuje nedostatek publikovaných údajů o použití jódu po sinusové operaci k léčbě biofilmu. Účelem této studie je stanovení účinnosti PVP-I ve srovnání s placebem u pooperačních pacientů s CRS refrakterním v randomizované kontrolované studii.

Primární cíl:

Chcete-li zjistit, zda výplachy PVP-I sníží potřebu antibiotik po FESS. Potřeba antibiotik bude určena zvýšením složky skóre propouštění modifikovaného Lund-Kennedyho skóre a/nebo pozitivním testováním kultury a citlivosti.

Sekundární cíl:

Posoudit skóre SNOT-22 a také testování kultury a citlivosti, které bude shromážděno při následných schůzkách.

Základní hodnocení

Od každého účastníka budou získány následující informace

Demografická data:

Věk Pohlaví Stav kouření

Klinická data:

Endoskopické skóre MLK, kultivace a citlivost dutin, krevní práce na zánětlivé markery, hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu, sacharinový test, čichový test Sniffin' Sticks a dotazník kvality života SNOT-22.

Vedení studia:

Budou zahrnuti všichni pacienti podstupující primární funkční endoskopickou sinusovou operaci (FESS) v nemocnici St. Paul's Hospital nebo v chirurgickém centru False Creek. Pacienti budou randomizováni tak, aby dostávali buď placebo, nebo 0,10 % PVP-I (0,01 % dostupného jódu). Pacienti budou instruováni, aby naředili 2,5 ml buď placeba nebo betadinu (neoznačené lahvičky) do 240 ml lahvičky s fyziologickým roztokem a vypláchli jednou denně. Obě skupiny pacientů budou souběžně používat i standardní oplachy (v případě potřeby Pulmicort).

Pro skupinu PVP-I bude konečná koncentrace dostupného jódu v roztoku 0,01 % (z ředění 10% roztoku PVP-I), jak bylo dříve prokázáno, že je nižší než ciliotoxické hladiny 1,25 % a vyšší než 0,01 %, což je spodní hranici aktivní potence.

Pokud by se u pacienta po operaci rozvinuly příznaky infekce, bude mu doporučeno kontaktovat PI (Dr. Javer) nebo člen jeho výzkumného personálu. V tomto okamžiku budou instruováni, aby se dostavili na následnou schůzku za účelem posouzení a stanovení jejich skóre MLK a/nebo testování kultury a citlivosti. Pokud začnou antibiotika, budou vyřazeni ze studie, což bude indikováno cenzurou v analýze přežití.

Pacienti, kteří se subjektivně necítí dobře, se dostaví na indikované kontroly k objektivnímu i subjektivnímu posouzení jejich dutin a nosní sliznice.

Vedení péče o pacienty:

Pacienti mají právo ze studie kdykoli odstoupit. Pacienti, kteří pociťují známky a příznaky přecitlivělosti na jód, pálení, svědění, bolest, zarudnutí, únavu, nevolnost nebo zvracení, budou požádáni, aby okamžitě ukončili výplachy. Reakce bude zaznamenána a kód bude porušen, aby mezi lékařem a pacientem mohla proběhnout diskuse o použití jódu k výplachům nosu. Pacienti, kteří splňují některá z vylučovacích kritérií, která nebyla uvedena na začátku studie, budou z této studie vyřazeni a lékař s pacientem prodiskutuje budoucí možnosti léčby.

Lék:

Povidon jód (PVP-I)

Dávkování a podávání

PVP-I se dodává ve formě kapaliny v koncentraci 10 % (1 % dostupného jódu). 2,5 ml PVP-I se zředí do 240 ml fyziologického roztoku. Konečná koncentrace dostupného jódu v roztoku by byla 0,01 %.

Dávkovací schéma:

Pacient jednou denně naředí 2,5 ml 10% jódu nebo placeba do 240 ml vyplachovací lahvičky. Obě skupiny pacientů budou v případě potřeby současně používat standardní oplachovací výplachy Pulmicort.

Délka terapie:

Pacient bude podávat oplach PVP-I nebo fyziologický roztok po dobu 6 měsíců

Vedlejší efekty:

V literatuře jsou některé ojedinělé zprávy o nežádoucích reakcích na podávání jódu, včetně pálení, otoku a bolesti. V literatuře nebyla identifikována žádná zdokumentovaná epizoda anafylaxe způsobená jódem. Existují zprávy o supresi TSH při nadměrném kloktání úst s jódem, ale po ukončení užívání se to rychle změní.

Velikost vzorku:

Za účelem zjištění vhodného počtu účastníků pro analýzu přežití, která je dostatečně výkonná na 80 %, se výzkumníci zaměří na dokončení studie prokazující koncepci s celkovým počtem 100 účastníků, 50 v každé větvi.

Analýza:

Bude provedena analýza přežití, přičemž případem zájmu je přítomnost infekce v dutinách. „Událost“ bude považována za pacientovu potřebu antibiotik buď zvýšením propouštěcí složky jejich skóre MLK a/nebo pozitivním kultivačním a citlivým testováním. Čas do události bude doba mezi operací a okamžikem, kdy bude pacient vyřazen ze studie. Doba studia bude 6 měsíců.

Bezpečnostní monitorování

Pacienti, kteří pociťují známky a příznaky reakce na jód, budou zaznamenáni a kód bude porušen, aby mohla proběhnout diskuse mezi vedoucím výzkumu a pacientem ohledně použití místního jódu.

Pacienti mohou ordinaci kdykoli kontaktovat, pokud zaznamenají některý z příznaků nebo symptomů reakce na jód, a do 24 hodin je uvidí vedoucí výzkumu (nebo jmenovaný).

Nežádoucí příhody (AE)

Všechny očekávané a neočekávané nežádoucí příhody budou zaznamenávány a hodnoceny vedoucím výzkumu. Stabilní chronické stavy, které jsou přítomny před vstupem do klinické studie a nezhoršují se, nejsou považovány za nežádoucí příhody a budou zohledněny v anamnéze pacienta.

Záznam/dokumentace nežádoucích příhod

Během každé návštěvy pacienta bude vedoucí výzkumu klást vhodné otázky a provést fyzikální vyšetření, aby zjistil případné nežádoucí účinky. Vedoucí výzkumu také zkontroluje krevní výsledky získané od pacienta. Všechny hlášené nežádoucí příhody budou zaznamenány na příslušném formuláři pro hlášení případu. Vedoucí výzkumu také zapíše datum ukončení, závažnost AE a svůj úsudek o vztahu AE ke studii.

Závažné nežádoucí příhody (SAE's)

SAE je definován jako AE splňující jednu z následujících podmínek:

• K úmrtí došlo mezi dnem 0 a 182 studie.
• Život ohrožující událost (definovaná jako účastník bezprostředně ohrožený smrtí v době události)
• Hospitalizace u pacienta nebo prodloužení stávající hospitalizace mezi dnem 0 a 182 (6 měsíců) studie.

Výsledkem je přetrvávající nebo významná invalidita/neschopnost V případě SAE vedoucí výzkumu prodiskutuje s pacientem (nebo nejbližším příbuzným), zda existuje vztah mezi studií a SAE. Pokud existuje vztah, PI bude odpovědný za koordinaci péče o pacienta, dokud nebude vyřešena SAE.

Těhotenství během studie Pacientky budou zodpovědné za určení, zda jsou těhotné nebo otěhotní během studie. Pokud pacientky oznámí PI, že jsou těhotné, budou vyřazeny ze studie a budou prodiskutovány možnosti léčby.