Risciacqui con iodio-povidone come terapia adiuvante post-operatoria

Contesto e fondamento scientifico La rinosinusite cronica (CRS) è una condizione infiammatoria dei seni paranasali che colpisce milioni di pazienti, determinando una spesa annua di miliardi di dollari in costi sanitari associati. Il biofilm è stato implicato nella rinosinusite cronica recalcitrante alla terapia medica appropriata e alla chirurgia endoscopica sinusale ben eseguita. La presenza di biofilm si traduce in pazienti con sintomi postoperatori peggiori, infezioni ricorrenti e infiammazione persistente. I biofilm sono comunità batteriche o fungine circondate da una matrice polisaccaridica extracellulare, che facilita l'attaccamento alla mucosa, la sopravvivenza, la protezione e la proliferazione. Questa configurazione consente la resistenza alle difese innate dell'ospite e la resistenza alla terapia antibiotica.

Lo iodio legato al vettore polimerico sintetico povidone (PVP-I), è stato utilizzato nella cura delle ferite per diversi decenni. Si ritiene che l'attività microbica dello iodio sia facilitata da diversi meccanismi d'azione ossidativi e si è dimostrato efficace contro un'ampia varietà di agenti patogeni. Questi meccanismi includono l'inibizione dei meccanismi cellulari batterici vitali, la denaturazione degli enzimi nella catena respiratoria e l'ossidazione delle strutture chiave nelle membrane cellulari. In precedenza, le medicazioni contenenti PVP-I hanno dimostrato la completa distruzione dei batteri del biofilm. Inoltre, l'uso di PVP-I come gargarismo ha mostrato attività battericida contro Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium, tra gli altri, più di altri antimicrobici.

L'uso di antibiotici subito dopo l'intervento chirurgico, l'irrigazione salina e lo sbrigliamento in studio sono procedure post-chirurgiche relativamente coerenti per i pazienti con CRS. Tuttavia, negli ultimi anni è stata dimostrata la resistenza agli antibiotici topici come la mupirocina, l'acido fusidico e la gentamicina. Inoltre, su un sondaggio condotto su 265 otorinolaringoiatri, è stato riscontrato che la maggior parte dei medici (86,8%) prescrive antibiotici dopo l'intervento chirurgico, con la maggioranza (63,9%) prelevando colture solo occasionalmente e quindi utilizzando antibiotici ad ampio spettro nonostante i problemi di uso eccessivo. Al contrario, la resistenza al PVP-I non è stata documentata fino ad oggi ed è quindi un'alternativa interessante nella gestione post-chirurgica dei pazienti con CRS.

C'è una scarsità di dati pubblicati sull'uso di iodio dopo la chirurgia del seno per trattare il biofilm. Lo scopo di questo studio è determinare l'efficacia del PVP-I rispetto a un placebo per i pazienti con CRS refrattaria post-operatoria in uno studio controllato randomizzato.

Obiettivo primario:

Per determinare se i risciacqui PVP-I ridurranno la necessità di antibiotici post-FESS. La necessità di antibiotici sarà determinata da un aumento della componente del punteggio di dimissione del punteggio Lund-Kennedy modificato e/o dal test di coltura e sensibilità positivo.

Obiettivo secondario:

Per valutare i punteggi SNOT-22, nonché i test di cultura e sensibilità che saranno raccolti durante gli appuntamenti di follow-up.

Valutazione di base

Le seguenti informazioni saranno ottenute da ciascun partecipante

Dati demografici:

Età Sesso Fumatore

Dati clinici:

Punteggi endoscopici MLK, coltura e sensibilità sinusale, analisi del sangue per marcatori infiammatori, livelli di ormone stimolante la tiroide, test della saccarina, test dell'olfatto Sniffin' Sticks e questionario sulla qualità della vita SNOT-22.

Svolgimento dello studio:

Saranno inclusi tutti i pazienti sottoposti a chirurgia endoscopica funzionale primaria dei seni paranasali (FESS) presso il St. Paul's Hospital o il False Creek Surgical Center. I pazienti saranno randomizzati per ricevere un placebo o 0,10% di PVP-I (0,01% di iodio disponibile). I pazienti verranno istruiti a diluire 2,5 ml del placebo o della betadina (flaconi non contrassegnati) in un flacone da 240 ml di soluzione salina e risciacquare una volta al giorno. Entrambi i gruppi di pazienti utilizzeranno contemporaneamente anche i risciacqui standard di cura (Pulmicort, se necessario).

Per il gruppo PVP-I, la concentrazione finale di iodio disponibile nella soluzione sarà dello 0,01%, (dalla diluizione della soluzione PVP-I al 10%), come precedentemente dimostrato essere inferiore ai livelli ciliotossici dell'1,25% e superiore allo 0,01%, che è il limite inferiore della potenza attiva.

Se un paziente dovesse sviluppare sintomi di infezione post-operatoria, verrà istruito a contattare il PI (Dr. Javer) o un membro del suo staff di ricerca. A questo punto verranno istruiti a venire per un appuntamento di follow-up per la valutazione e la determinazione del loro punteggio MLK e/o test di cultura e sensibilità. Se iniziano gli antibiotici verranno rimossi dallo studio, e questo sarà indicato dalla censura nell'analisi di sopravvivenza.

I pazienti che soggettivamente non si sentono male verranno per gli appuntamenti di follow-up indicati per la valutazione oggettiva e soggettiva dei loro seni e della mucosa nasale.

Gestione della cura del paziente:

I pazienti hanno il diritto di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento. Ai pazienti che manifestano segni e sintomi di ipersensibilità allo iodio, bruciore, prurito, dolore, arrossamento, stanchezza, nausea o vomito verrà chiesto di interrompere immediatamente i risciacqui. La reazione verrà annotata e il codice verrà infranto in modo che possa verificarsi una discussione tra il medico e il paziente riguardo all'uso di iodio con i risciacqui nasali. I pazienti che soddisfano uno qualsiasi dei criteri di esclusione che non sono stati annotati all'inizio dello studio verranno rimossi da questo studio e il medico discuterà le future opzioni di gestione con il paziente.

Farmaco:

Iodio povidone (PVP-I)

Dosaggio e somministrazione

Il PVP-I è fornito sotto forma di liquido ad una concentrazione del 10% (1% di iodio disponibile). 2,5 mL di PVP-I saranno diluiti in 240 mL di soluzione fisiologica. La concentrazione finale di iodio disponibile nella soluzione sarebbe dello 0,01%.

Programma di dosaggio:

Il paziente diluirà 2,5 ml di iodio al 10% o placebo in un flacone di risciacquo da 240 ml una volta al giorno. Entrambi i gruppi di pazienti utilizzeranno contemporaneamente lo standard di risciacquo per la cura, Pulmicort, se necessario.

Durata della terapia:

Il paziente somministrerà il PVP-I o il risciacquo salino per 6 mesi

Effetti collaterali:

La letteratura ha alcune segnalazioni isolate di reazioni avverse alla somministrazione di iodio per includere bruciore, gonfiore e dolore. In letteratura non è stato identificato alcun episodio documentato di anafilassi da iodio. Ci sono segnalazioni di soppressione del TSH con eccessivi gargarismi con la bocca con iodio, tuttavia, questo si inverte rapidamente con la cessazione dell'uso.

Misura di prova:

Al fine di accertare il numero appropriato di partecipanti per un'analisi di sopravvivenza sufficientemente potenziata all'80%, gli investigatori mireranno a completare uno studio di prova con un totale di 100 partecipanti, 50 in ciascun braccio.

Analisi:

Verrà intrapresa un'analisi di sopravvivenza, con l'evento di interesse essendo la presenza di infezione nei seni. Un "evento" sarà considerato la necessità di antibiotici di un paziente mediante un aumento della componente di dimissione del punteggio MLK e/o test colturali e di sensibilità positivi. Il tempo all'evento sarà la durata tra l'intervento chirurgico e il punto in cui il paziente verrà rimosso dallo studio. Il periodo di studio sarà di 6 mesi.

Monitoraggio della sicurezza

I pazienti che manifestano segni e sintomi di reazione allo iodio verranno annotati e il codice verrà interrotto in modo che possa verificarsi una discussione tra il supervisore della ricerca e il paziente in merito all'uso dello iodio topico.

I pazienti possono contattare l'ufficio in qualsiasi momento se notano uno qualsiasi dei segni o sintomi della reazione allo iodio e saranno visitati dal supervisore della ricerca (o designato) entro 24 ore.

Eventi avversi (AE)

Tutti gli eventi avversi attesi e inattesi saranno registrati e classificati dal supervisore della ricerca. Le condizioni croniche stabili, che sono presenti prima dell'ingresso nella sperimentazione clinica e non peggiorano, non sono considerate eventi avversi e saranno contabilizzate nella storia medica del paziente.

Registrazione/documentazione di eventi avversi

Durante ogni visita del paziente, il supervisore della ricerca porrà domande appropriate ed eseguirà un esame fisico per suscitare eventuali eventi avversi. Il supervisore della ricerca esaminerà anche le analisi del sangue ottenute dal paziente. Tutti gli eventi avversi segnalabili saranno registrati su un apposito modulo di segnalazione del caso. Il supervisore della ricerca scriverà anche la data di fine, la gravità dell'EA e il suo giudizio sulla relazione dell'EA con lo studio.

Eventi avversi gravi (SAE)

Un SAE è definito come un AE che incontra uno dei seguenti:

• Morte verificatasi tra il giorno 0 e il giorno 182 dello studio.
• Evento minaccioso per la vita (definito come un partecipante a rischio immediato di morte al momento dell'evento)
• Ricovero ospedaliero o prolungamento del ricovero esistente tra il giorno 0 e il giorno 182 (6 mesi) dello studio.

Risultati in una disabilità/incapacità persistente o significativa In caso di SAE, il supervisore della ricerca discuterà con il paziente (o il parente prossimo) se esiste una relazione tra lo studio e il SAE. Se esiste una relazione, il PI sarà responsabile del coordinamento dell'assistenza al paziente fino a quando il SAE non sarà stato affrontato.

Gravidanza durante la sperimentazione Le pazienti saranno responsabili di determinare se sono incinte o lo diventeranno durante lo studio. Se le pazienti comunicano all'IP di essere incinta, verranno rimosse dallo studio e verranno discusse le opzioni di gestione medica.