Enxaguantes de iodopovidona como terapia adjuvante no pós-operatório

Antecedentes e justificativa científica A rinossinusite crônica (RSC) é uma condição inflamatória dos seios paranasais que afeta milhões de pacientes, resultando em bilhões de dólares gastos anualmente em custos de saúde associados. O biofilme tem sido implicado na rinossinusite crônica recalcitrante à terapia médica apropriada e à cirurgia endoscópica sinusal bem executada. A presença de biofilme resulta em pacientes com piores sintomas pós-operatórios, infecções recorrentes e inflamação persistente. Os biofilmes são comunidades bacterianas ou fúngicas envoltas por uma matriz polissacarídica extracelular, que facilita a adesão à mucosa, sobrevivência, proteção e proliferação. Essa configuração permite resistência às defesas inatas do hospedeiro e resistência à antibioticoterapia.

O iodo ligado ao polímero transportador sintético povidona (PVP-I) tem sido usado no tratamento de feridas há várias décadas. Acredita-se que a atividade microbiana do iodo seja facilitada por vários mecanismos oxidativos de ação e tem se mostrado eficaz contra uma ampla variedade de patógenos. Esses mecanismos incluem inibição de mecanismos celulares bacterianos vitais, desnaturação de enzimas na cadeia respiratória e oxidação de estruturas-chave nas membranas celulares. Anteriormente, curativos contendo PVP-I demonstraram a destruição completa das bactérias do biofilme. Além disso, o uso de PVP-I como gargarejo mostrou atividade bactericida contra Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium, entre outros, mais do que outros antimicrobianos.

O uso de antibióticos imediatamente após a cirurgia, irrigação salina e desbridamento no consultório são procedimentos pós-cirúrgicos relativamente consistentes para pacientes com RSC. No entanto, a resistência a antibióticos tópicos, como mupirocina, ácido fusídico e gentamicina, foi demonstrada nos últimos anos. Além disso, em uma pesquisa com 265 otorrinolaringologistas, descobriu-se que a maioria dos médicos (86,8%) prescreve antibióticos após a cirurgia, sendo que a maioria (63,9%) colher culturas apenas ocasionalmente e, portanto, usar antibióticos de amplo espectro, apesar dos problemas de uso excessivo. Em contraste, a resistência ao PVP-I não foi documentada até o momento e, portanto, é uma alternativa atraente no tratamento pós-cirúrgico de pacientes com RSC.

Há uma escassez de dados publicados sobre o uso de iodo após a cirurgia do seio para tratar o biofilme. O objetivo deste estudo é determinar a eficácia do PVP-I em comparação com um placebo para pacientes com SRC refratária pós-operatória em um estudo controlado randomizado.

Objetivo primário:

Para determinar se os enxágues com PVP-I reduzirão a necessidade de antibióticos pós-FESS. A necessidade de antibióticos será determinada por um aumento no componente de pontuação de alta da pontuação de Lund-Kennedy Modificada e/ou teste positivo de Cultura e Sensibilidade.

Objetivo Secundário:

Para avaliar as pontuações do SNOT-22, bem como os testes de cultura e sensibilidade que serão coletados nas consultas de acompanhamento.

Avaliação de linha de base

As seguintes informações serão obtidas de cada participante

Dados demográficos:

Idade Sexo Fumar

Dados clínicos:

Pontuações endoscópicas MLK, cultura e sensibilidade sinusal, exames de sangue para marcadores inflamatórios, níveis de hormônio estimulante da tireóide, teste de sacarina, teste de cheiro Sniffin' Sticks e questionário de qualidade de vida SNOT-22.

Condução do Estudo:

Todos os pacientes submetidos à cirurgia endoscópica funcional primária (FESS) no St. Paul's Hospital ou no False Creek Surgical Center serão incluídos. Os pacientes serão randomizados para receber um placebo ou 0,10% de PVP-I (0,01% de iodo disponível). Os pacientes serão instruídos a diluir 2,5mL de placebo ou betadine (frascos não marcados) em um frasco de 240mL de solução salina e enxaguar uma vez ao dia. Ambos os grupos de pacientes também usarão simultaneamente os enxágues padrão de cuidados (Pulmicort, se necessário).

Para o grupo PVP-I, a concentração final de iodo disponível na solução será de 0,01%, (a partir da diluição da solução de PVP-I a 10%), conforme demonstrado anteriormente, abaixo dos níveis ciliotóxicos de 1,25% e superior a 0,01%, que é o limite inferior da potência ativa.

Se um paciente desenvolver sintomas de infecção após a cirurgia, ele será instruído a entrar em contato com o PI (Dr. Javer) ou um membro de sua equipe de pesquisa. Nesse ponto, eles serão instruídos a comparecer a uma consulta de acompanhamento para avaliação e determinação de sua pontuação MLK e/ou Teste de Cultura e Sensibilidade. Se eles iniciarem antibióticos, serão removidos do estudo, e isso será indicado por censura na análise de sobrevivência.

Os pacientes que não se sentirem mal subjetivamente virão para as consultas de acompanhamento indicadas para avaliação objetiva e subjetiva de seus seios da face e mucosa nasal.

Gerenciamento do Atendimento ao Paciente:

Os pacientes têm o direito de desistir do estudo a qualquer momento. Pacientes que apresentarem sinais e sintomas de hipersensibilidade ao iodo, queimação, coceira, dor, vermelhidão, cansaço, náusea ou vômito serão solicitados a interromper os enxágues imediatamente. A reação será anotada e o código será quebrado para que ocorra uma discussão entre o médico e o paciente sobre o uso de iodo nos enxaguatórios nasais. Os pacientes que atenderem a qualquer um dos critérios de exclusão que não foram observados no início do estudo serão removidos deste estudo e o médico discutirá as futuras opções de tratamento com o paciente.

Medicamento:

Povidona Iodo (PVP-I)

Dosagem e Administração

O PVP-I é fornecido na forma de um líquido na concentração de 10% (1% de iodo disponível). 2,5 mL de PVP-I serão diluídos em 240 mL de solução salina. A concentração final de iodo disponível na solução seria de 0,01%.

Esquema de Dose:

O paciente diluirá 2,5 mL de iodo a 10% ou placebo em um frasco de enxágue de 240 mL uma vez ao dia. Ambos os grupos de pacientes usarão simultaneamente o padrão de tratamento, Pulmicort, se necessário.

Duração da terapia:

O paciente administrará o PVP-I ou solução salina por 6 meses

Efeitos colaterais:

A literatura tem alguns relatos isolados de reações adversas à administração de iodo que incluem queimação, inchaço e dor. Nenhum episódio documentado de anafilaxia devido ao iodo foi identificado na literatura. Há relatos de supressão do TSH com gargarejos bucais excessivos com iodo, mas isso é rapidamente revertido com a interrupção do uso.

Tamanho da amostra:

A fim de determinar a quantidade apropriada de participantes para uma análise de sobrevivência com poder suficiente de 80%, os investigadores terão como objetivo concluir um estudo de prova de conceito com 100 participantes no total, 50 em cada braço.

Análise:

Uma análise de sobrevivência será realizada, sendo o evento de interesse a presença de infecção nos seios da face. Um 'evento' será considerado a necessidade de antibióticos de um paciente por um aumento no componente de descarga de sua pontuação MLK e/ou Teste de Cultura e Sensibilidade positivo. O tempo até o evento será a duração entre a cirurgia e o ponto em que o paciente será removido do estudo. O período de estudo será de 6 meses.

Monitoramento de segurança

Os pacientes que apresentarem sinais e sintomas de reação ao iodo serão anotados e o código será quebrado para que ocorra uma discussão entre o supervisor da pesquisa e o paciente sobre o uso do iodo tópico.

Os pacientes podem entrar em contato com o consultório a qualquer momento se notarem algum dos sinais ou sintomas de reação ao iodo e serão atendidos pelo supervisor da pesquisa (ou designado) dentro de 24 horas.

Eventos Adversos (EA's)

Todos os eventos adversos esperados e inesperados serão registrados e classificados pelo supervisor da pesquisa. Condições crônicas estáveis, que estão presentes antes da entrada no ensaio clínico e não pioram, não são consideradas eventos adversos e serão contabilizadas no histórico médico do paciente.

Registro/Documentação de Eventos Adversos

Durante cada visita do paciente, o supervisor da pesquisa fará perguntas apropriadas e realizará um exame físico para detectar quaisquer eventos adversos. O supervisor da pesquisa também revisará os exames de sangue obtidos do paciente. Todos os eventos adversos notificáveis ​​serão registrados no formulário de relatório de caso apropriado. O supervisor da pesquisa também escreverá a data de término, a gravidade do EA e seu julgamento sobre a relação do EA com o estudo.

Eventos Adversos Graves (SAE's)

Um SAE é definido como um EA que atende a um dos seguintes:

• Morte ocorrendo entre o dia 0 e 182 do estudo.
• Evento com risco de vida (definido como um participante em risco imediato de morte no momento do evento)
• Internação ou prolongamento da internação existente entre o dia 0 e 182 (6 meses) do estudo.

Resulta em deficiência/incapacidade persistente ou significativa No caso de SAE, o supervisor da pesquisa discutirá com o paciente (ou parente próximo) se existe uma relação entre o estudo e o SAE. Se houver relação, o PI será responsável por coordenar o atendimento ao paciente até que o SAE seja abordado.

Gravidez durante o estudo As pacientes serão responsáveis ​​por determinar se estão grávidas ou se engravidaram durante o estudo. Se as pacientes notificarem a PI de que estão grávidas, elas serão removidas do estudo e as opções de tratamento médico serão discutidas.