Rinçages à la povidone-iode comme thérapie adjuvante post-opératoire

Contexte et justification scientifique La rhinosinusite chronique (SRC) est une affection inflammatoire des sinus paranasaux affectant des millions de patients, entraînant des milliards de dollars dépensés chaque année en coûts de soins de santé associés. Le biofilm a été impliqué dans la rhinosinusite chronique récalcitrante à un traitement médical approprié et à une chirurgie endoscopique des sinus bien exécutée. La présence de biofilm entraîne chez les patients une aggravation des symptômes postopératoires, des infections récurrentes et une inflammation persistante. Les biofilms sont des communautés bactériennes ou fongiques entourées d'une matrice polysaccharidique extracellulaire, qui facilite l'attachement à la muqueuse, la survie, la protection et la prolifération. Cette configuration permet une résistance aux défenses innées de l'hôte et une résistance à l'antibiothérapie.

L'iode lié au polymère support synthétique povidone (PVP-I) est utilisé dans le soin des plaies depuis plusieurs décennies. On pense que l'activité microbienne de l'iode est facilitée par plusieurs mécanismes d'action oxydatifs et s'est avérée efficace contre une grande variété d'agents pathogènes. Ces mécanismes comprennent l'inhibition des mécanismes cellulaires bactériens vitaux, la dénaturation des enzymes de la chaîne respiratoire et l'oxydation des structures clés des membranes cellulaires. Auparavant, les pansements contenant de la PVP-I ont démontré une destruction complète des bactéries du biofilm. De plus, l'utilisation de PVP-I comme gargarisme a montré une activité bactéricide contre Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium, entre autres, plus que d'autres antimicrobiens.

L'utilisation d'antibiotiques immédiatement après la chirurgie, l'irrigation saline et le débridement au cabinet sont des procédures post-chirurgicales relativement constantes pour les patients atteints de SRC. Cependant, la résistance aux antibiotiques topiques tels que la mupirocine, l'acide fusidique et la gentamicine a été démontrée ces dernières années. De plus, sur une enquête menée auprès de 265 oto-rhino-laryngologistes, il a été constaté que la plupart des médecins (86,8 %) prescrivent des antibiotiques après une intervention chirurgicale, la majorité (63,9 %) ne prenant que des cultures à l'occasion et utilisant donc des antibiotiques à large spectre malgré les problèmes de surutilisation. En revanche, la résistance à la PVP-I n'a pas été documentée à ce jour et constitue donc une alternative intéressante dans la prise en charge post-chirurgicale des patients atteints de SRC.

Il existe peu de données publiées sur l'utilisation de l'iode après une chirurgie des sinus pour traiter le biofilm. Le but de cette étude est de déterminer l'efficacité de la PVP-I par rapport à un placebo pour les patients atteints de SRC réfractaires postopératoires dans un essai contrôlé randomisé.

Objectif principal:

Déterminer si les rinçages PVP-I réduiront le besoin d'antibiotiques après la FESS. Le besoin d'antibiotiques sera déterminé par une augmentation de la composante du score de sortie du score de Lund-Kennedy modifié et / ou des tests de culture et de sensibilité positifs.

Objectif secondaire :

Pour évaluer les scores SNOT-22 ainsi que les tests de culture et de sensibilité qui seront collectés lors des rendez-vous de suivi.

Évaluation de base

Les informations suivantes seront obtenues de chaque participant

Données démographiques:

Âge Sexe Statut tabagique

Donnée clinique:

Scores endoscopiques MLK, culture et sensibilité des sinus, analyses sanguines pour les marqueurs inflammatoires, taux d'hormone stimulant la thyroïde, test de saccharine, test d'odeur Sniffin' Sticks et questionnaire de qualité de vie SNOT-22.

Déroulement de l'étude :

Tous les patients subissant une chirurgie endoscopique fonctionnelle primaire des sinus (FESS) à l'hôpital St. Paul ou au centre chirurgical de False Creek seront inclus. Les patients seront randomisés pour recevoir soit un placebo, soit du PVP-I à 0,10 % (iode disponible à 0,01 %). Les patients seront invités à diluer 2,5 ml de placebo ou de bétadine (bouteilles non marquées) dans une bouteille de 240 ml de solution saline et à rincer une fois par jour. Les deux groupes de patients utiliseront simultanément les rinçages standard de soins (Pulmicort, si nécessaire).

Pour le groupe PVP-I, la concentration finale d'iode disponible dans la solution sera de 0,01 % (à partir de la solution diluée de PVP-I à 10 %), comme il a été démontré précédemment qu'elle était inférieure aux niveaux ciliotoxiques de 1,25 % et supérieure à 0,01 %, ce qui est la limite inférieure de la puissance active.

Si un patient développe des symptômes d'infection après la chirurgie, il lui sera demandé de contacter l'IP (Dr. Javer) ou un membre de son équipe de recherche. À ce stade, ils seront invités à venir pour un rendez-vous de suivi pour l'évaluation et la détermination de leur score MLK et/ou des tests de culture et de sensibilité. S'ils commencent les antibiotiques, ils seront retirés de l'étude, et cela sera indiqué par une censure dans l'analyse de survie.

Les patients qui ne se sentent pas subjectivement mal viendront aux rendez-vous de suivi indiqués pour une évaluation objective et subjective de leurs sinus et de leur muqueuse nasale.

Gestion des soins aux patients :

Les patients ont le droit de se retirer de l'étude à tout moment. Les patients qui présentent des signes et des symptômes d'hypersensibilité à l'iode, des brûlures, des démangeaisons, des douleurs, des rougeurs, de la fatigue, des nausées ou des vomissements seront invités à arrêter immédiatement les rinçages. La réaction sera notée et le code sera brisé afin qu'une discussion puisse avoir lieu entre le médecin et le patient concernant l'utilisation d'iode avec les rinçages nasaux. Les patients qui répondent à l'un des critères d'exclusion qui n'ont pas été notés au début de l'étude seront retirés de cette étude et le médecin discutera des options de prise en charge futures avec le patient.

Médicament:

Povidone iodée (PVP-I)

Dosage et administration

La PVP-I se présente sous la forme d'un liquide à une concentration de 10% (1% d'iode disponible). 2,5 ml de PVP-I seront dilués dans 240 ml de solution saline. La concentration finale d'iode disponible dans la solution serait de 0,01 %.

Calendrier posologique :

Le patient diluera 2,5 mL d'iode à 10 % ou de placebo dans une bouteille de rinçage de 240 mL une fois par jour. Les deux groupes de patients utiliseront simultanément les rinçages standard de soins, Pulmicort, si nécessaire.

Durée de la thérapie :

Le patient administrera le PVP-I ou le rinçage salin pendant 6 mois

Effets secondaires:

La littérature contient quelques rapports isolés de réactions indésirables à l'administration d'iode, notamment des brûlures, des gonflements et des douleurs. Aucun épisode documenté d'anaphylaxie due à l'iode n'a été identifié dans la littérature. Il y a des rapports de suppression de la TSH avec des gargarismes buccaux excessifs avec de l'iode, cependant, cela s'inverse rapidement lors de l'arrêt de l'utilisation.

Taille de l'échantillon:

Afin de déterminer le nombre approprié de participants pour une analyse de survie suffisamment puissante à 80 %, les enquêteurs viseront à réaliser une étude de preuve de concept avec un total de 100 participants, 50 dans chaque bras.

Une analyse:

Une analyse de survie sera entreprise, l'événement d'intérêt étant la présence d'une infection dans les sinus. Un « événement » sera considéré comme le besoin d'antibiotiques d'un patient, soit par une augmentation de la composante de sortie de son score MLK et/ou par une culture positive et des tests de sensibilité. Le délai jusqu'à l'événement sera la durée entre la chirurgie et le moment où le patient sera retiré de l'étude. La période d'étude sera de 6 mois.

Surveillance de la sécurité

Les patients qui présentent des signes et des symptômes de réaction à l'iode seront notés et le code sera brisé afin qu'une discussion puisse avoir lieu entre le directeur de recherche et le patient concernant l'utilisation de l'iode topique.

Les patients peuvent contacter le bureau à tout moment s'ils remarquent l'un des signes ou symptômes d'une réaction à l'iode et seront vus par le directeur de recherche (ou la personne désignée) dans les 24 heures.

Événements indésirables (EI)

Tous les événements indésirables attendus et inattendus seront enregistrés et notés par le directeur de recherche. Les conditions chroniques stables, qui sont présentes avant l'entrée dans l'essai clinique et ne s'aggravent pas, ne sont pas considérées comme des événements indésirables et seront prises en compte dans les antécédents médicaux du patient.

Enregistrement/Documentation des événements indésirables

Lors de chaque visite de patient, le directeur de recherche posera les questions appropriées et effectuera un examen physique pour détecter tout événement indésirable. Le directeur de recherche examinera également les analyses de sang obtenues du patient. Tous les événements indésirables à signaler seront consignés sur le formulaire de rapport de cas approprié. Le directeur de recherche inscrira également la date d'arrêt, la gravité de l'EI et son jugement sur la relation de l'EI avec l'étude.

Événements indésirables graves (EIG)

Un SAE est défini comme un AE répondant à l'un des critères suivants :

• Décès survenant entre le jour 0 et le jour 182 de l'étude.
• Événement mettant la vie en danger (défini comme un participant présentant un risque immédiat de décès au moment de l'événement)
• Hospitalisation en milieu hospitalier ou prolongation de l'hospitalisation existante entre le jour 0 et le jour 182 (6 mois) de l'étude.

Résultats d'une incapacité/incapacité persistante ou importante En cas d'EIG, le directeur de recherche discutera avec le patient (ou le plus proche parent) s'il existe une relation entre l'étude et l'EIG. S'il existe une relation, l'IP sera responsable de la coordination des soins pour le patient jusqu'à ce que l'EIG soit traité.

Grossesse pendant l'essai Les patientes seront responsables de déterminer si elles sont enceintes ou tomberont enceintes pendant l'étude. Si les patientes informent l'IP qu'elles sont enceintes, elles seront retirées de l'étude et les options de prise en charge médicale seront discutées.