Enjuagues de povidona yodada como terapia adyuvante en el posoperatorio

Antecedentes y justificación científica La rinosinusitis crónica (RSC) es una afección inflamatoria de los senos paranasales que afecta a millones de pacientes, lo que genera un gasto anual de miles de millones de dólares en costos de atención médica asociados. El biofilm se ha implicado en la rinosinusitis crónica recalcitrante al tratamiento médico apropiado y a la cirugía endoscópica de los senos paranasales bien realizada. La presencia de biopelícula hace que los pacientes tengan peores síntomas postoperatorios, infecciones recurrentes e inflamación persistente. Los biofilms son comunidades bacterianas u fúngicas rodeadas por una matriz extracelular de polisacáridos, que facilita la unión a la mucosa, la supervivencia, la protección y la proliferación. Esta configuración permite la resistencia a las defensas innatas del huésped y la resistencia a la terapia con antibióticos.

El yodo unido al polímero portador sintético povidona (PVP-I) se ha utilizado en el cuidado de heridas durante varias décadas. Se cree que la actividad microbiana del yodo se ve facilitada a través de varios mecanismos de acción oxidativos y se ha demostrado que es eficaz contra una amplia variedad de patógenos. Estos mecanismos incluyen la inhibición de mecanismos celulares bacterianos vitales, la desnaturalización de enzimas en la cadena respiratoria y la oxidación de estructuras clave en las membranas celulares. Anteriormente, los apósitos que contenían PVP-I habían demostrado la destrucción completa de las bacterias del biofilm. Asimismo, el uso de PVP-I en gárgaras ha mostrado actividad bactericida frente a Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium, entre otros, más que otros antimicrobianos.

El uso de antibióticos inmediatamente después de la cirugía, la irrigación con solución salina y el desbridamiento en el consultorio son procedimientos posquirúrgicos relativamente consistentes para los pacientes con CRS. Sin embargo, en los últimos años se ha demostrado resistencia a antibióticos tópicos como mupirocina, ácido fusídico y gentamicina. Además, de una encuesta a 265 otorrinolaringólogos, se encontró que la mayoría de los médicos (86,8%) prescriben antibióticos después de la cirugía, y la mayoría (63,9%) solo tomando cultivos de vez en cuando y, por lo tanto, usando antibióticos de amplio espectro a pesar de los problemas de uso excesivo. Por el contrario, la resistencia a la PVP-I no se ha documentado hasta la fecha y, por lo tanto, es una alternativa atractiva en el manejo posquirúrgico de los pacientes con RSC.

Hay una escasez de datos publicados sobre el uso de yodo después de la cirugía de los senos paranasales para tratar el biofilm. El objetivo de este estudio es determinar la eficacia de la PVP-I en comparación con un placebo para pacientes con SLC refractario postoperatorio en un ensayo controlado aleatorizado.

Objetivo primario:

Determinar si los enjuagues con PVP-I reducirán la necesidad de antibióticos después de la FESS. La necesidad de antibióticos estará determinada por un aumento en el componente de puntuación de alta de la puntuación de Lund-Kennedy modificada y/o pruebas positivas de cultivo y sensibilidad.

Objetivo secundario:

Para evaluar las puntuaciones de SNOT-22, así como las pruebas de cultivo y sensibilidad que se recopilarán en las citas de seguimiento.

Evaluación de referencia

De cada participante se obtendrá la siguiente información

Datos demográficos:

Edad Sexo Tabaquismo

Datos clinicos:

Puntuaciones endoscópicas de MLK, cultivo y sensibilidad de los senos paranasales, análisis de sangre para marcadores inflamatorios, niveles de hormona estimulante de la tiroides, prueba de sacarina, prueba de olor de Sniffin' Sticks y cuestionario de calidad de vida SNOT-22.

Conducta de estudio:

Se incluirán todos los pacientes que se sometan a cirugía endoscópica funcional primaria de los senos paranasales (FESS) en St. Paul's Hospital o False Creek Surgical Center. Los pacientes serán aleatorizados para recibir un placebo o PVP-I al 0,10 % (yodo disponible al 0,01 %). Se indicará a los pacientes que diluyan 2,5 ml de placebo o betadine (frascos sin marcar) en un frasco de 240 ml de solución salina y que se enjuaguen una vez al día. Ambos grupos de pacientes también usarán simultáneamente los enjuagues estándar de cuidado (Pulmicort, si es necesario).

Para el grupo de PVP-I, la concentración final de yodo disponible en la solución será del 0,01 % (de la dilución de la solución de PVP-I al 10 %), como se demostró anteriormente, está por debajo de los niveles ciliotóxicos del 1,25 % y por encima del 0,01 %, que es el límite inferior de la potencia activa.

Si un paciente desarrolla síntomas de infección después de la cirugía, se le indicará que se comunique con el PI (Dr. Javer) o un miembro de su personal de investigación. En este punto, se les indicará que acudan a una cita de seguimiento para la evaluación y determinación de su puntaje MLK y/o cultivo y pruebas de sensibilidad. Si inician antibióticos serán retirados del estudio, y esto se indicará censurando en el análisis de supervivencia.

Los pacientes que subjetivamente no se sientan mal acudirán a las citas de seguimiento indicadas para la evaluación objetiva y subjetiva de sus senos paranasales y mucosa nasal.

Gestión de la Atención al Paciente:

Los pacientes tienen derecho a retirarse del estudio en cualquier momento. A los pacientes que experimenten signos y síntomas de hipersensibilidad al yodo, ardor, picazón, dolor, enrojecimiento, cansancio, náuseas o vómitos, se les pedirá que suspendan los enjuagues de inmediato. Se anotará la reacción y se descifrará el código para que pueda haber una discusión entre el médico y el paciente sobre el uso de yodo con los enjuagues nasales. Los pacientes que cumplan con cualquiera de los criterios de exclusión que no se mencionaron al comienzo del estudio serán eliminados de este estudio y el médico discutirá las opciones de manejo futuro con el paciente.

Droga:

Povidona yodada (PVP-I)

Dosificación y Administración

La PVP-I se presenta en forma de líquido a una concentración del 10 % (1 % de yodo disponible). Se diluirán 2,5 mL de PVP-I en 240 mL de solución salina. La concentración final de yodo disponible en la solución sería del 0,01%.

Programa de dosis:

El paciente diluirá 2,5 ml de yodo al 10 % o placebo en una botella de enjuague de 240 ml una vez al día. Ambos grupos de pacientes utilizarán simultáneamente los enjuagues estándar de cuidado, Pulmicort, si es necesario.

Duración de la terapia:

El paciente administrará el PVP-I o Enjuague Salino durante 6 meses

Efectos secundarios:

La literatura tiene algunos informes aislados de reacciones adversas a la administración de yodo que incluyen ardor, hinchazón y dolor. No se ha identificado en la literatura ningún episodio documentado de anafilaxia por yodo. Hay informes de supresión de TSH con gárgaras bucales excesivas con yodo, sin embargo, esto se revierte rápidamente al suspender el uso.

Tamaño de la muestra:

Con el fin de determinar la cantidad adecuada de participantes para un análisis de supervivencia que tenga una potencia suficiente del 80 %, los investigadores intentarán completar un estudio de prueba de concepto con un total de 100 participantes, 50 en cada brazo.

Análisis:

Se realizará un análisis de supervivencia, siendo el evento de interés la presencia de infección en los senos paranasales. Se considerará un "evento" la necesidad de antibióticos de un paciente, ya sea por un aumento en el componente de descarga de su puntaje MLK y/o cultivo positivo y pruebas de sensibilidad. El tiempo hasta el evento será la duración entre la cirugía y el momento en que se retirará al paciente del estudio. El periodo de estudio será de 6 meses.

Monitoreo de seguridad

Se anotará a los pacientes que experimenten signos y síntomas de reacción al yodo y se descifrará el código para que pueda haber una discusión entre el supervisor de la investigación y el paciente con respecto al uso del yodo tópico.

Los pacientes pueden comunicarse con la oficina en cualquier momento si notan cualquiera de los signos o síntomas de la reacción al yodo y serán atendidos por el supervisor de investigación (o designado) dentro de las 24 horas.

Eventos adversos (EA)

Todos los eventos adversos esperados e inesperados serán registrados y calificados por el supervisor de la investigación. Las condiciones crónicas estables, que están presentes antes del ingreso al ensayo clínico y no empeoran, no se consideran eventos adversos y se contabilizarán en el historial médico del paciente.

Registro/Documentación de Eventos Adversos

Durante cada visita del paciente, el supervisor de la investigación hará las preguntas adecuadas y realizará un examen físico para detectar cualquier evento adverso. El supervisor de la investigación también revisará los análisis de sangre obtenidos del paciente. Todos los eventos adversos notificables se registrarán en el formulario de informe de caso correspondiente. El supervisor de la investigación también escribirá la fecha de finalización, la gravedad del EA y su juicio sobre la relación del EA con el estudio.

Eventos adversos graves (SAE)

Un SAE se define como un AE que cumple uno de los siguientes:

• Muerte ocurrida entre el día 0 y el 182 del estudio.
• Evento que amenaza la vida (definido como un participante en riesgo inmediato de muerte en el momento del evento)
• Hospitalización como paciente hospitalizado o prolongación de la hospitalización existente entre el Día 0 y el 182 (6 meses) del estudio.

Resulta en una discapacidad/incapacidad persistente o significativa En caso de SAE, el supervisor de la investigación discutirá con el paciente (o pariente más cercano) si existe una relación entre el estudio y el SAE. Si existe una relación, el PI será responsable de coordinar la atención del paciente hasta que se haya abordado el SAE.

Embarazo durante el ensayo Las pacientes serán responsables de determinar si están embarazadas o quedan embarazadas durante el estudio. Si las pacientes notifican al PI que están embarazadas, serán eliminadas del estudio y se discutirán las opciones de manejo médico.