Meta-analyse van visoliesuppletie en cardiovasculaire resultaten bij diabetes

Achtergrond: Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn verantwoordelijk voor een groot deel van de jaarlijkse sterfgevallen over de hele wereld. In zowel de algemene bevolking als in subgroepen met een hoog risico is het bereiken van een gezond dieet een benadering om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen. Visoliesupplementen zijn uitgebreid onderzocht op cardiovasculaire indicaties, en laten consistente verlagingen van triglyceriden zien met variabele effecten op andere tussenliggende risicofactoren (glycemie, bloeddruk, ontsteking) die zich niet hebben vertaald in verlagingen van voor de patiënt belangrijke klinische uitkomsten. Recente systematische reviews en meta-analyses van de beschikbare gerandomiseerde onderzoeken hebben geen significant cardiovasculair voordeel van visoliesuppletie aangetoond. Het is onduidelijk of dit gebrek aan voordeel geldt voor alle groepen, met name groepen met een hoog triglyceridenfenotype en een hoog cardiovasculair risico, zoals diabetespatiënten. Geen enkele systematische review en meta-analyse heeft specifiek het bewijs gesynthetiseerd van het effect van visoliesuppletie op cardiovasculaire uitkomsten bij mensen met diabetes. Op basis van verschillende recente grote onderzoeken naar cardiovasculaire uitkomsten bij mensen met diabetes of die subgroepen van mensen met diabetes omvatten, raden de American Diabetes Association 2019 en de Diabetes Canada klinische praktijkrichtlijnen uit 2018 het gebruik van visolie-suppletie voor cardiovasculaire risicovermindering bij mensen met suikerziekte. De European Association for the Study of Diabetes (EASD) heeft een soortgelijke aanbeveling gedaan, maar heeft sinds 2004 haar klinische praktijkrichtlijnen niet meer bijgewerkt. Om de update van de EASD klinische praktijkrichtlijnen voor voedingstherapie te informeren, heeft de Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) van de EASD opdracht gegeven voor een reeks bewijssyntheses. De voorgestelde systematische review en meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken zal het effect van visoliesuppletie op cardiovasculaire uitkomsten bij mensen met diabetes beoordelen en de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) -benadering gebruiken om de zekerheid van het bewijs te beoordelen.

Behoefte aan voorgesteld onderzoek: Er is dringend behoefte aan een synthese van het bewijs van het effect van visoliesuppletie op cardiovasculaire uitkomsten bij mensen met diabetes om de update van de EASD klinische praktijkrichtlijnen voor voedingstherapie te informeren. Hoogwaardige systematische reviews en meta-analyses van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met beoordeling van de zekerheid van het bewijs met behulp van GRADE bieden de sterkste vorm van bewijssynthese ter ondersteuning van klinische praktijkrichtlijnen en ontwikkeling van het volksgezondheidsbeleid.

Doelstelling: Om de update van de klinische praktijkrichtlijnen van de European Association for the Study of Diabetes (EASD) voor voedingstherapie te informeren, zullen de onderzoekers een systematische review en meta-analyse uitvoeren van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar het effect van visoliesuppletie op cardiovasculaire uitkomsten bij mensen met diabetes en gebruik de GRADE-benadering om de zekerheid van het bewijs te beoordelen.

Opzet: Bij de planning en uitvoering van de voorgestelde meta-analyses wordt het Cochrane-handboek voor systematische reviews van interventies gevolgd. De rapportage volgt de richtlijnen van Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).

Gegevensbronnen: de databases van MEDLINE, EMBASE en The Cochrane Central Register of Controlled Trials zullen worden doorzocht met behulp van de juiste zoektermen, aangevuld met handmatig zoeken naar referenties van opgenomen onderzoeken.

Studieselectie: Gerandomiseerde gecontroleerde studies uitgevoerd bij mensen met een follow-upduur ≥ 52 weken waarin het effect van visoliesuppletie in vergelijking met placebo op cardiovasculaire uitkomsten wordt onderzocht, zullen worden opgenomen. In aanmerking komende onderzoeken zullen worden uitgevoerd bij mensen met diabetes of gegevens bevatten van een subgroep van mensen met diabetes. Studies die niet gerandomiseerd zijn, een kortere duur hebben (<52 weken), multimodale interventies gebruiken waarbij het effect van suppletie met visolie niet kan worden geïsoleerd, visolie verstrekken in de vorm van een receptplichtig farmaceutisch geneesmiddel (bijv. icopsant ethyl), geen geschikte controlegroep/vergelijker hebben, niet worden uitgevoerd bij mensen met diabetes en/of geen levensvatbare gegevens over cardiovasculaire uitkomsten rapporteren, worden uitgesloten.

Gegevensextractie: twee onderzoekers zullen onafhankelijk van elkaar relevante gegevens extraheren en het risico op vertekening beoordelen met behulp van de Cochrane Risk of Bias-tool versie 2. Gebeurtenissen en het totale aantal deelnemers aan de interventiegroep en controlegroepen zullen worden geëxtraheerd. Indien beschikbaar, zullen risicoratio's, oddsratio's en hazardratio's voor klinische resultaten worden geëxtraheerd of afgeleid van klinische gebeurtenisgegevens over blootstelling aan ofwel visoliesuppletie of placebo. Alle meningsverschillen worden bij consensus opgelost. Corresponderende auteurs van relevante publicaties zullen indien nodig om aanvullende gegevens worden gevraagd.

Uitkomsten: De primaire uitkomst is de totale CVD-incidentie. Secundaire uitkomstmaten zijn ernstige nadelige cardiovasculaire gebeurtenissen (MACE), sterfte door hart- en vaatziekten, sterfte door alle oorzaken, incidentie van coronaire hartziekten (CHZ), sterfte door hart- en vaatziekten, MI-incidentie, beroerte-incidentie en aritmie.

Gegevenssynthese: risicoverhoudingen van klinische uitkomsten met behulp van het totale aantal gebeurtenissen en het aantal mensen in interventie- en controlegroepen zullen voor elke RCT worden berekend. Gerapporteerde relatieve ratio-metingen zullen worden gebruikt voor studies die geen ruwe cijfers rapporteren en hazard ratio en odds ratio's zullen worden beschouwd als gelijkwaardig aan risico-ratio's.

Gegevens worden gepoold volgens de Mantel-Haenszel-methode met random-effectmodellen. De resultaten worden gerapporteerd als gepoolde risicoverhoudingen met 95% betrouwbaarheidsintervallen (95% BI). Heterogeniteit wordt beoordeeld door de Cochrane Q-statistiek en gekwantificeerd door de I2-statistiek met I2>50% en P(Q) <0,1 beschouwd als bewijs van substantiële heterogeniteit.

Als er ≥10 onderzoeken zijn, zullen a priori subgroepanalyses worden uitgevoerd om bronnen van heterogeniteit te onderzoeken, waaronder geslacht, leeftijd, type diabetes (diabetes type 1 of type 2), type preventie (primair, secundair), type interventie (supplementen, aangevuld met voedingsmiddelen, dieetadvies), comparator, onderzoeksopzet, follow-upduur, baseline glykemische controle, risico op bias, financieringsbron. Significante onverklaarde heterogeniteit zal worden onderzocht door aanvullende post-hoc subgroepanalyses. Meta-regressieanalyses zullen de betekenis van subgroepanalyses beoordelen.

Gevoeligheidsanalyse zal worden uitgevoerd door één studie per keer te verwijderen. Een onderzoek wordt als invloedrijk beschouwd als het de richting of betekenis van effect en/of heterogeniteit verandert.

Als er ≥10 onderzoeken zijn, wordt publicatiebias beoordeeld door inspectie van trechterplots en met behulp van Begg's en Egger's tests. Als publicatiebias wordt vermoed, zullen we proberen de asymmetrie van de trechterplot aan te passen door de ontbrekende onderzoeksgegevens toe te rekenen met behulp van de trim- en vulmethode van Duval en Tweedie.

Bewijsbeoordeling: De zekerheid van het bewijs voor elke uitkomst zal worden beoordeeld met behulp van de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)-benadering.

Kennisvertalingsplan: De resultaten zullen worden verspreid door middel van lezingen of posters op regionale, nationale en internationale wetenschappelijke bijeenkomsten en publicatie in tijdschriften met een hoge impactfactor. We richten ons op de volksgezondheid en op wetenschappelijke gemeenschappen die geïnteresseerd zijn in voeding, hart- en vaatziekten en diabetes. Hun feedback zal worden verwerkt om de boodschap over de volksgezondheid te verbeteren en om belangrijke gebieden voor toekomstig onderzoek te definiëren.

Aanvrager/mede-aanvrager: besluitvormers zullen netwerken onder opinieleiders om het bewustzijn te vergroten en als commissieleden rechtstreeks deel te nemen aan de ontwikkeling van toekomstige richtlijnen.

Betekenis: Het voorgestelde project zal helpen bij het vertalen van kennis met betrekking tot de rol van visoliesuppletie bij de preventie van hart- en vaatziekten bij de hoogrisicogroep van T2DM-patiënten, het versterken van de wetenschappelijke basis voor richtlijnen en het verbeteren van gezondheidsresultaten door zorgaanbieders op te leiden en patiënten, het stimuleren van industriële innovatie en het begeleiden van toekomstig onderzoeksontwerp.