Metanálisis de la suplementación con aceite de pescado y los resultados cardiovasculares en la diabetes

Antecedentes: las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan una gran proporción de las muertes anuales en todo el mundo. Tanto en la población general como en los subgrupos de alto riesgo, lograr una dieta saludable es un enfoque para reducir el riesgo de ECV. Los suplementos de aceite de pescado han sido ampliamente investigados para indicaciones cardiovasculares, mostrando reducciones consistentes en los triglicéridos con efectos variables sobre otros factores de riesgo intermedios (glucemia, presión arterial, inflamación) que no se han traducido en reducciones en resultados clínicos importantes para el paciente. Revisiones sistemáticas y metanálisis recientes de los ensayos aleatorios disponibles no han logrado mostrar un beneficio cardiovascular significativo de la suplementación con aceite de pescado. No está claro si esta falta de beneficio se mantiene en todos los grupos, especialmente en los grupos con un fenotipo alto de triglicéridos y un alto riesgo cardiovascular, como los que tienen diabetes. Ninguna revisión sistemática y metanálisis ha sintetizado específicamente la evidencia del efecto de la suplementación con aceite de pescado en los resultados cardiovasculares en personas con diabetes. Sobre la base de varios ensayos de resultados cardiovasculares grandes recientes en personas con diabetes o que incluyeron subgrupos de personas con diabetes, las guías de práctica clínica de la Asociación Estadounidense de Diabetes de 2019 y de Diabetes Canadá de 2018 recomendaron no usar suplementos de aceite de pescado para reducir el riesgo cardiovascular en personas con diabetes. diabetes. La Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) ha hecho una recomendación similar pero no ha actualizado sus guías de práctica clínica desde 2004. Para informar la actualización de las guías de práctica clínica de la EASD para la terapia nutricional, el Grupo de Estudio de Diabetes y Nutrición (DNSG) de la EASD ha encargado una serie de síntesis de evidencia. La revisión sistemática y el metanálisis propuestos de ensayos controlados aleatorios evaluarán el efecto de la suplementación con aceite de pescado en los resultados cardiovasculares en personas con diabetes y utilizarán el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para evaluar la certeza de la evidencia.

Necesidad de investigación propuesta: existe una necesidad urgente de una síntesis de la evidencia del efecto de la suplementación con aceite de pescado en los resultados cardiovasculares en personas con diabetes para informar la actualización de las guías de práctica clínica de la EASD para la terapia nutricional. Las revisiones sistemáticas de alta calidad y los metanálisis de ensayos controlados aleatorios con evaluación de la certeza de la evidencia mediante GRADE brindan la forma más sólida de síntesis de evidencia para respaldar las pautas de práctica clínica y el desarrollo de políticas de salud pública.

Objetivo: Para informar la actualización de las pautas de práctica clínica de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) para la terapia nutricional, los investigadores realizarán una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios sobre el efecto de la suplementación con aceite de pescado en los resultados cardiovasculares. en personas con diabetes y utilizar el enfoque GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.

Diseño: La planificación y realización de los metanálisis propuestos seguirán el manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones. El informe seguirá las pautas de Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA).

Fuentes de datos: MEDLINE, EMBASE y las bases de datos del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados se buscarán mediante términos de búsqueda apropiados complementados con búsquedas manuales de las referencias de los estudios incluidos.

Selección de estudios: Se incluirán ensayos controlados aleatorios realizados en humanos con una duración de seguimiento ≥ 52 semanas que investiguen el efecto de la suplementación con aceite de pescado en comparación con el placebo en los resultados cardiovasculares. Los estudios elegibles se realizarán en personas con diabetes o contendrán datos de un subgrupo de personas con diabetes. Los estudios que no son aleatorizados, tienen una duración más corta (<52 semanas), usan intervenciones multimodales que no permiten aislar el efecto de la suplementación con aceite de pescado, proporcionan aceite de pescado en forma de un fármaco recetado (p. icopsant ethyl), carecen de un grupo de control/comparador adecuado, no se realizan en personas con diabetes y/o no informan datos de resultados cardiovasculares viables.

Extracción de datos: dos investigadores extraerán de forma independiente los datos relevantes y evaluarán el riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane Risk of Bias, versión 2. Se extraerán los eventos y el total de participantes en el grupo de intervención y los grupos de control. Cuando estén disponibles, los cocientes de riesgos, los cocientes de probabilidades y los cocientes de riesgos instantáneos para los resultados clínicos se extraerán o se derivarán de los datos de eventos clínicos a lo largo de la exposición a la suplementación con aceite de pescado o al placebo. Todos los desacuerdos se resolverán por consenso. Se solicitará a los autores correspondientes de publicaciones relevantes datos adicionales si es necesario.

Resultados: El resultado primario será la incidencia total de ECV. Los resultados secundarios serán los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), la mortalidad por ECV, la mortalidad por todas las causas, la incidencia de cardiopatía coronaria (CC), la mortalidad por CC, la incidencia de infarto de miocardio, la incidencia de accidentes cerebrovasculares y la arritmia.

Síntesis de datos: Para cada ECA se calcularán los cocientes de riesgos de los resultados clínicos mediante el uso de eventos totales y el número de personas en los grupos de intervención y control. Las medidas de razones relativas informadas se utilizarán para los estudios que no informan números brutos y la razón de riesgos instantáneos y las razones de probabilidades se considerarán equivalentes a las razones de riesgos.

Los datos se agruparán mediante el método de Mantel-Haenszel con modelos de efectos aleatorios. Los resultados se informarán como cocientes de riesgos combinados con intervalos de confianza del 95 % (IC del 95 %). La heterogeneidad se evaluará mediante la estadística Cochrane Q y se cuantificará mediante la estadística I2 con I2>50 % y P(Q) <0,1 como evidencia de heterogeneidad sustancial.

Si hay ≥10 ensayos, se realizarán análisis de subgrupos a priori para explorar las fuentes de heterogeneidad, incluido el sexo, la edad, el tipo de diabetes (diabetes tipo 1 o tipo 2), el tipo de prevención (primaria, secundaria), el tipo de intervención (suplementos, alimentos, asesoramiento dietético), comparador, diseño del estudio, duración del seguimiento, control glucémico inicial, riesgo de sesgo, fuente de financiación. La heterogeneidad significativa no explicada se investigará mediante análisis de subgrupos post hoc adicionales. Los análisis de metarregresión evaluarán la importancia de los análisis de subgrupos.

El análisis de sensibilidad se realizará eliminando un estudio a la vez. Un estudio se considerará influyente si cambia la dirección o la importancia del efecto y/o la heterogeneidad.

Si hay ≥10 ensayos, el sesgo de publicación se evaluará mediante la inspección de gráficos en embudo (funnel plots) y mediante las pruebas de Begg y Egger. Si se sospecha un sesgo de publicación, intentaremos ajustar la asimetría del gráfico en embudo imputando los datos del estudio que faltan mediante el método de recorte y relleno de Duval y Tweedie.

Evaluación de la evidencia: la certeza de la evidencia para cada resultado se evaluará utilizando el enfoque de evaluación, desarrollo y evaluación de calificaciones de recomendaciones (GRADE).

Plan de traducción del conocimiento: Los resultados serán difundidos a través de charlas o posters en reuniones científicas regionales, nacionales e internacionales y publicación en revistas de alto factor de impacto. Nos dirigiremos a las comunidades científicas y de salud pública interesadas en la nutrición, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Sus comentarios se incorporarán para mejorar el mensaje de salud pública y definir áreas clave para futuras investigaciones.

Solicitante/Co-solicitante: Los tomadores de decisiones se conectarán entre los líderes de opinión para aumentar la conciencia y participar directamente como miembros del comité en el desarrollo de futuras pautas.

Importancia: El proyecto propuesto ayudará en la traducción del conocimiento relacionado con el papel de la suplementación con aceite de pescado en la prevención de enfermedades cardiovasculares en el grupo de alto riesgo de pacientes con DM2, fortaleciendo la base de evidencia para las pautas y mejorando los resultados de salud al educar a los proveedores de atención médica y pacientes, estimulando la innovación de la industria y guiando el diseño de futuras investigaciones.