Laparoscopische splenectomie bij geïsoleerde hoogwaardige miltverwondingen

1. INLEIDING

De milt is vatbaar voor letsel bij trauma aan de linker onderborst of linker bovenbuik. Andere mogelijke verwondingen die samen met miltverwondingen kunnen optreden, zijn verwondingen aan de ribbenkast, het middenrif, de pancreas en de darmen. Hemodynamische instabiliteit, een stijgende hartslag en lage bloeddruk zijn betrouwbare tekenen van letsel, maar er is een hoge mate van verdenking nodig op basis van het mechanisme van letsel.

In de ontwikkelde wereld is computertomografiescanning de afgelopen 2 decennia de gouden standaard geworden voor beeldvorming bij hemodynamisch stabiele patiënten met stomp abdominaal trauma, vooral nu computertomografiescanners zich in de directe nabijheid bevinden van reanimatieruimten op spoedeisende hulpafdelingen.

Laparoscopische totale splenectomieën bij traumapatiënten werden aanvankelijk in 1995 beschreven als casusrapporten.

De richtlijnen van de Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons over laparoscopie voor trauma stellen dat diagnostische laparoscopie wordt geaccepteerd voor patiënten die hemodynamisch stabiel zijn en zonder bewijs van een ander letsel dat laparotomie vereist.

Patiënten die geopereerd moeten worden voor miltletsel zijn hemodynamisch onstabiel en/of bloeden actief, wat het gebruik van laparoscopie verbiedt vanwege tijds- en visualisatiebeperkingen. Voordelen van laparoscopische benadering zijn: • Minder postoperatieve pijn, Kortere ziekenhuisopname Snellere terugkeer naar een normaal, vast voedseldieet Sneller terugkeer naar normale activiteiten Betere cosmetische resultaten Laparoscopisch onderzoek van de buikholte sloot bloedingen van de lever of andere ingewanden uit, bevestigde de miltruptuur en maakte gradatie van de laesies mogelijk voor het plannen van de juiste behandeling. De incidentie van gemist letsel bij laparoscopie voor trauma is extreem variabel, variërend van 41% tot 77%. Een deel van deze grote variatie kan worden verklaard door het feit dat traumachirurgen doorgaans minder laparoscopische procedures uitvoeren

Een studie uit 2015, waarin 23 laparoscopische splenectomieën en 19 open splenectomieën voor snijwonden van graad III werden vergeleken. De resultaten toonden langere operatietijden in de laparoscopische groep, maar geen verschil in complicaties of mortaliteit, wat vergelijkbaar is met het huidige onderzoek. Een studie met een kleinere steekproef beoordeelde 11 hemodynamisch stabiele, opkomende laparoscopische splenectomieën bij verwondingen van graad III. De resultaten toonden een lage morbiditeit en geen sterfgevallen aan, wat suggereert dat laparoscopische splenectomie in deze populatie een veilig alternatief kan zijn in vergelijking met open laparotomie.

De rol van laparoscopie bij de behandeling van milttrauma's is de laatste jaren aan het evolueren. Sommige van die veranderingen zijn gerelateerd aan nieuwe technologie (harmonisch scalpel). Een studie bood het voordeel van het gebruik van harmonische scalpel als effectief hemostatisch snijden waarbij dissectie van gewonde ingewanden en aanhechtingen vaak wordt belemmerd door infiltratie door hematomen.

Laparoscopische splenectomie biedt veel goed gedocumenteerde voordelen ten opzichte van open procedures, zoals minder postoperatieve pijn, kortere postoperatieve ICU-opnametijd en snellere terugkeer naar normale dagelijkse activiteiten.

inspectie van de buikholte en vaste ingewanden is relatief eenvoudig uit te voeren, volledig onderzoek van de darm vormt een grotere uitdaging, met een gemiste letselpercentage van 9% tot 18% per patiënt

De milt wordt geleverd met behulp van een in de handel verkrijgbare prikbestendige zak. De zak wordt afgeleverd via een van de poorten en de milt wordt gemorcelleerd voordat deze wordt verwijderd. De kosten van de tas verhinderden ons om het routinematig te gebruiken. Wanneer deze endobag niet beschikbaar is, wordt de milt verwijderd via een incisie van 5-8 cm. onze studie wordt de milt in alle gevallen in een endobag verwijderd.