Verzwakking van luchtweg- en cardiovasculaire reacties op extubatie bij chronische rokers

Tracheale extubatie gaat gepaard met acute, voorbijgaande, significante en ongewenste hemodynamische en luchtwegreacties die kunnen aanhouden tot in de herstelperiode. Ademhalingscomplicaties na tracheale extubatie komen drie keer vaker voor dan complicaties die optreden tijdens tracheale intubatie en inductie van anesthesie (4,6% versus 12,6%).

De piekveranderingen worden ongeveer 1 minuut na extubatie opgemerkt en kunnen tot 10 minuten aanhouden. De reflexen variëren van hoesten, bokken, agitatie tot bronchospasme, laryngospasme, larynxoedeem, longoedeem onder negatieve druk, tachycardie, hypertensie, aritmieën, linkerventrikelfalen, myocardischemie, toegenomen bloeding, verhoogde intracraniale en intraoculaire druk en cerebrovasculaire bloeding bij gevoelige personen. Hoewel de meeste patiënten deze voorbijgaande effecten zonder noemenswaardige gevolgen kunnen verdragen, kan dit schadelijk zijn bij patiënten die worden geopereerd voor hart-, neuro- of oftalmische laesies, vooral als ze hypertensief of diabetisch zijn. Tracheale extubatie bij rokers zal de moeilijkheidsgraad echter vergroten.

Roken is een risicofactor voor intraoperatieve en postoperatieve complicaties die voornamelijk verband houden met pulmonale en cardiovasculaire systemen. Langdurige blootstelling aan sigaretten veroorzaakt een verhoogde respons op de mechanische stimulatie veroorzaakt door extubatie.

Roken beïnvloedt het transport en de afgifte van zuurstof. Irriterende stoffen in rook verhogen de slijmsecretie die hyperviskeus wordt met verminderde tracheobronchiale klaring. Roken verhoogt de sympathische activatie als gevolg van een verhoogde afgifte van catecholamines en de vertraging in de klaring van nicotine uit de neuro-effectorverbinding, wat leidt tot hogere bloeddruk, tachycardie en verhoogde perifere vasculaire weerstand.

Voor een soepele extubatie mag er geen inspanning, beweging, hoesten, adem inhouden of laryngospasme zijn. Extubatie bij lichte anesthesie of sedatie kan reflexreacties stimuleren via tracheale en laryngeale irritatie. Een verscheidenheid aan geneesmiddelen, zoals esmolol, alfentanil, diltiazem, verapamil, fentanyl en lidocaïne, is gebruikt om hemodynamische veranderingen en gebeurtenissen in de bovenste luchtwegen onder controle te houden, maar ze hebben allemaal beperkingen en bijwerkingen.

Alfa2-agonisten verminderen de sympathische uitstroom en noradrenerge activiteit, waardoor hemodynamische fluctuaties worden tegengegaan die optreden op het moment van extubatie als gevolg van verhoogde sympathische stimulatie. Dexmedetomidine, een α2-adrenoreceptoragonist met een distributiehalfwaardetijd van ongeveer 6 minuten, is met succes gebruikt voor het verminderen van de stressrespons op laryngoscopie.

Een enkele dosis dexmedetomidine vóór extubatie bleek zowel de luchtweg- als hemodynamische reflexen te verzwakken tijdens het ontwaken uit de anesthesie, wat een soepele extubatie opleverde.

De toevoeging van een enkele dosis dexmedetomidine aan een laaggedoseerd infuus van remifentanil tijdens het ontwaken uit sevofluraan-remifentanil-anesthesie was effectief bij het verminderen van hoest zonder verdere ademhalingsdepressie na een schildklieroperatie.

Toegediend 10 minuten vóór inductie bij chronische mannelijke rokers, bleek dexmedetomidine de verhoogde hartslag en het hartslagproduct 1 en 3 minuten na intubatie te onderdrukken en daarom de behoefte aan myocardiale zuurstof meer te verminderen dan fentanyl.

Dexmedetomidine produceert sedatie terwijl het de gevoeligheid voor CO2 spaart, en heeft dus minder effect op ademhalingsdepressie. Bijgevolg heeft het bruikbaarheid en wettelijke goedkeuring gevonden voor gebruik bij bronchoscopische onderzoeken en voor het ontwennen van patiënten op de intensive care van mechanische beademing. Bovendien is aangetoond dat dexmedetomidine de agitatie bij het ontwaken bij kinderen en volwassenen na algehele anesthesie vermindert.

Van fentanyl, een synthetisch opioïde, is gemeld dat het de prevalentie van hoesten tijdens en na extubatie vermindert en de niesreflex onderdrukt na abdominale hysterectomie en perioculaire injecties. Van fentanyl is ook gemeld dat het de cardiovasculaire reacties op tracheale extubatie bij electieve gynaecologische chirurgie verzwakt.

De proefpersonen waren volwassen chronische mannelijke rokers en vertegenwoordigden dus de populatie waarin secundaire respons op laryngoscopie en intubatie het meest voorkomt.

De studiedeelnemers worden door middel van een gerandomiseerd compleet blokontwerp verdeeld in 3 vergelijkbare groepen.

Groep (A): (n=22) krijgt Dexmedetomidine 1 µg/kg lichaamsgewicht IV verdund tot 100 ml normale zoutoplossing (NS) gedurende 15 minuten.

Groep (B): (n=22) krijgt Fentanyl 1 ug/kg lichaamsgewicht IV verdund tot 100 ml normale zoutoplossing (NS) gedurende 15 minuten.

Groep (C): (n=22) krijgt zowel dexmedetomidine 1 µg/kg lichaamsgewicht gemengd met fentanyl 1 µg/kg in 100 ml normale zoutoplossing (NS) gedurende 15 minuten Pre-anesthesiecontrole werd uitgevoerd en een gedetailleerde anamnese en volledig lichamelijk onderzoek opgenomen. Routineonderzoeken zoals volledig bloedbeeld, bloedgroepering/typering, bloedureum en serumcreatinine werden gedaan. Patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen, worden geïnformeerd over de procedure en de mogelijke complicaties. Ten slotte wordt schriftelijke toestemming gevraagd.

De routinematige anesthesietechniek werd gebruikt met propofol 2 mg/kg, fentanyl 1,5 ug/kg, atracurium 0,5 mg/kg, zuurstof en sevofluraan. Standaard monitoring met elektrocardiografie (EKG), pulsoximetrie (SpO2), niet-invasieve bloeddruk en End Tidal Co2 werd uitgevoerd.

Ongeveer 15 minuten voor het geschatte tijdstip van het einde van de operatie (of aan het begin van het sluiten van de huidincisie), werd het inhalatiemiddel (sevofluraan) afgesneden en kregen de patiënten in elke groep gedurende 15 minuten de gespecificeerde oplossing intraveneus toegediend.

Patiënten in groep A kregen dexmedetomidine 1 mcg/kg intraveneus (IV) in 100 ml normale zoutoplossing (NS) gedurende 15 minuten, patiënten in groep B kregen fentanyl 1 mcg/kg (IV) in 100 ml NS gedurende 15 minuten, terwijl patiënten in groep C kreeg zowel dexmedetomidine 1 ug/kg gemengd met fentanyl 1 ug/kg in 100 ml normale zoutoplossing (NS) gedurende 15 minuten.

Wanneer de spontane ademhaling van de patiënt voldoende werd geacht en de patiënt eenvoudige bevelen kon gehoorzamen, werd de resterende neuromusculaire blokkade geantagoneerd met neostigmine 0,05 mg/kg en atropine 0,02 mg/kg. Orofaryngeale secreties werden geaspireerd vóór extubatie. De endotracheale tube werd verwijderd nadat de spontane ventilatie was teruggekeerd.

De anesthesioloog die de extubatie uitvoerde, was blind voor de onderzoeksgeneesmiddelen. HR, systolische bloeddruk en diastolische bloeddruk en zuurstofverzadiging werden geregistreerd aan het begin van de bolusmedicijninjectie en daarna na 1, 3, 5, 10 en 15 minuten. Ook op het moment van extubatie en daarna na 1, 3 en 5 minuten na extubatie gevolgd door elke 5 minuten gedurende 30 minuten. De duur van de anesthesie en de operatie worden genoteerd.

Gegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van IBM SPSS geavanceerde statistieken (Statistical Package for Social Sciences), versie 22 (SPSS Inc., Chicago, IL). Numerieke gegevens worden beschreven als mediaan en interkwartielbereik of bereik of gemiddelde en standaarddeviatie, naargelang het geval, terwijl kwalitatieve gegevens worden beschreven als aantal en percentage. Chi-kwadraat (Fisher's exact)-test werd gebruikt om de relatie tussen kwalitatieve variabelen waar nodig te onderzoeken. Testen op normaliteit werd gedaan met behulp van de Kolmogrov-Smirnov-test en de Shapiro-Wilk-test