Tłumienie odpowiedzi dróg oddechowych i układu sercowo-naczyniowego na ekstubację u przewlekłych palaczy

Ekstubacja tchawicy wiąże się z ostrymi, przejściowymi, znaczącymi i niepożądanymi reakcjami hemodynamicznymi i oskrzelowymi, które mogą utrzymywać się do okresu rekonwalescencji. Powikłania ze strony układu oddechowego po ekstubacji tchawicy występują trzykrotnie częściej niż powikłania podczas intubacji dotchawiczej i indukcji znieczulenia (4,6% vs 12,6%).

Zmiany szczytowe obserwuje się po około 1 minucie od ekstubacji i mogą trwać do 10 minut. Odruchy wahają się od kaszlu, szarpania, pobudzenia do skurczu oskrzeli, skurczu krtani, obrzęku krtani, obrzęku płuc podciśnienia, tachykardii, nadciśnienia tętniczego, arytmii, niewydolności lewej komory, niedokrwienia mięśnia sercowego, zwiększonego krwawienia, podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego i wewnątrzgałkowego oraz krwotoku mózgowo-naczyniowego u podatnych osób. Chociaż większość pacjentów może tolerować te przejściowe skutki bez żadnych znaczących konsekwencji, może to być szkodliwe u pacjentów operowanych z powodu zmian sercowych, neurologicznych lub okulistycznych, zwłaszcza u pacjentów z nadciśnieniem lub cukrzycą. Jednak ekstubacja tchawicy u palaczy zwiększy trudność.

Palenie jest czynnikiem ryzyka powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych, głównie ze strony układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. Długotrwała ekspozycja na papierosy powoduje zwiększoną reakcję na stymulację mechaniczną wywołaną ekstubacją.

Palenie wpływa na transport i dostarczanie tlenu. Substancje drażniące zawarte w dymie zwiększają wydzielanie śluzu, który staje się nadmiernie lepki z upośledzonym klirensem tchawiczo-oskrzelowym. Palenie zwiększa aktywację współczulną z powodu zwiększonego uwalniania katecholamin i opóźnienia klirensu nikotyny z połączenia neuroefektorowego, co prowadzi do wzrostu ciśnienia krwi, tachykardii i zwiększenia obwodowego oporu naczyniowego.

Aby zapewnić płynną ekstubację, nie powinno być wysiłku, ruchu, kaszlu, wstrzymywania oddechu ani skurczu krtani. Ekstubacja przy słabych poziomach znieczulenia lub sedacji może stymulować reakcje odruchowe poprzez podrażnienie tchawicy i krtani. Różnorodne leki, takie jak esmolol, alfentanyl, diltiazem, werapamil, fentanyl i lidokaina, były stosowane do kontrolowania zmian hemodynamicznych i zdarzeń w górnych drogach oddechowych, ale wszystkie one mają ograniczenia i skutki uboczne.

Agoniści alfa2 zmniejszają odpływ współczulny i aktywność noradrenergiczną, przeciwdziałając w ten sposób fluktuacjom hemodynamicznym występującym w czasie ekstubacji z powodu zwiększonej stymulacji współczulnej. Deksmedetomidyna, agonista receptora α2-adrenergicznego, którego okres półtrwania w fazie dystrybucji wynosi około 6 minut, jest z powodzeniem stosowana do osłabiania odpowiedzi stresowej na laryngoskopię.

Wykazano, że pojedyncza dawka deksmedetomidyny przed ekstubacją osłabia zarówno odruchy oskrzelowe, jak i hemodynamiczne podczas wybudzania ze znieczulenia, zapewniając płynną ekstubację.

Dodanie pojedynczej dawki deksmedetomidyny do wlewu małej dawki remifentanylu podczas wybudzenia ze znieczulenia sewofluranem-remifentanylem skutecznie łagodziło kaszel bez dalszej depresji oddechowej po operacji tarczycy.

Stwierdzono, że deksmedetomidyna, podawana 10 minut przed indukcją palenia u przewlekle palących mężczyzn, hamuje przyspieszenie akcji serca i iloczyn częstości akcji serca po 1 i 3 minutach od intubacji, a zatem zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen bardziej niż fentanyl.

Deksmedetomidyna powoduje uspokojenie, jednocześnie oszczędzając reakcję na CO2, a zatem ma mniejszy wpływ na depresję oddechową. W rezultacie uzyskał on użyteczność i aprobatę prawną do stosowania w badaniach bronchoskopowych i odzwyczajaniu pacjentów oddziałów intensywnej terapii od wentylacji mechanicznej. Ponadto wykazano, że deksmedetomidyna zmniejsza pobudzenie u dzieci i dorosłych po znieczuleniu ogólnym.

Donoszono, że fentanyl, syntetyczny opioid, zmniejsza częstość kaszlu podczas i po ekstubacji oraz tłumi odruch kichania po histerektomii brzusznej i wstrzyknięciach okołogałkowych. Zgłaszano również, że fentanyl osłabia reakcje sercowo-naczyniowe na ekstubację tchawicy podczas planowych zabiegów ginekologicznych.

Badani byli dorosłymi, przewlekle palącymi mężczyznami, reprezentującymi zatem populację, w której najczęściej występuje wtórna odpowiedź na laryngoskopię i intubację.

Uczestnicy badania zostaną podzieleni za pomocą losowego projektu pełnego bloku na 3 porównywalne grupy.

Grupa (A): (n=22) otrzyma deksmedetomidynę 1 μg/kg masy ciała IV rozcieńczoną do 100 ml normalnej soli fizjologicznej (NS) przez 15 minut.

Grupa (B): (n=22) otrzyma Fentanyl 1 μg/kg masy ciała IV rozcieńczony do 100 ml normalnej soli fizjologicznej (NS) przez 15 minut.

Grupa (C): (n=22) otrzyma zarówno deksmedetomidynę 1 ug/kg masy ciała zmieszaną z fentanylem 1 ug/kg w 100 ml soli fizjologicznej (NS) przez 15 minut. nagrany. Rutynowe badania, takie jak pełny obraz krwi, grupowanie/typowanie krwi, mocznik we krwi i kreatynina w surowicy zostały wykonane. Pacjenci spełniający kryteria włączenia zostaną poinformowani o zabiegu i jego możliwych powikłaniach. Na koniec zostanie podjęta pisemna zgoda.

Zastosowano rutynową technikę znieczulenia z użyciem propofolu 2 mg/kg, fentanylu 1,5 ug/kg, atrakurium 0,5 mg/kg, tlenu i sewofluranu. Wykonano standardowe monitorowanie za pomocą elektrokardiografii (EKG), pulsoksymetrii (SpO2), nieinwazyjnego BP i końcowo-wydechowego Co2.

Na około 15 minut przed przewidywanym czasem zakończenia zabiegu (lub na początku zamykania nacięcia skóry) odcinano środek inhalacyjny (sewofluran) i pacjenci z każdej grupy otrzymywali określony roztwór dożylnie przez 15 minut.

Pacjenci z grupy A otrzymywali deksmedetomidynę w dawce 1 μg/kg (iv.) w 100 ml soli fizjologicznej (NS) przez 15 minut, pacjenci z grupy B otrzymywali fentanyl w dawce 1 μg/kg (iv.) w 100 ml NS przez 15 minut, podczas gdy pacjenci z grupy grupa C otrzymywała zarówno deksmedetomidynę 1 ug/kg zmieszaną z fentanylem 1 ug/kg w 100 ml normalnej soli fizjologicznej (NS) przez 15 minut.

Gdy oddechy spontaniczne pacjentów uznano za wystarczające i pacjenci byli w stanie wykonywać proste polecenia, resztkowy blok nerwowo-mięśniowy antagonizowano za pomocą neostygminy 0,05 mg/kg i atropiny 0,02 mg/kg. Wydzielinę ustno-gardłową odessano przed ekstubacją. Rurkę intubacyjną usunięto po powrocie spontanicznej wentylacji.

Anestezjolog wykonujący ekstubację był zaślepiony na badane leki. HR, skurczowe BP i rozkurczowe BP oraz wysycenie tlenem rejestrowano na początku wstrzyknięcia bolusa leku, a następnie po 1, 3, 5, 10 i 15 minutach, również w czasie ekstubacji, a następnie po 1, 3 i 5 minutach po ekstubacja, a następnie co 5 minut przez 30 minut. Odnotowuje się czas trwania znieczulenia i operacji.

Dane będą analizowane przy użyciu zaawansowanych statystyk IBM SPSS (Statistical Package for Social Sciences), wersja 22 (SPSS Inc., Chicago, IL). Dane liczbowe zostaną opisane odpowiednio jako mediana i rozstęp międzykwartylowy lub rozstęp lub średnia i odchylenie standardowe, podczas gdy dane jakościowe opisano jako liczby i procenty. Test chi-kwadrat (dokładny Fishera) został użyty do zbadania zależności między zmiennymi jakościowymi, jeśli było to właściwe. Testy na normalność przeprowadzono za pomocą testu Kołmogrowa-Smirnowa i testu Shapiro-Wilka