Proef met intraoperatieve neuromonitoring (IONM) bij schildklierkankerchirurgie. (ACTION)

Achtergrond en grondgedachte van het onderzoek:

De incidentie van het schildkliercarcinoom is de laatste decennia sterk toegenomen.1Totaal thyreoïdectomie met of zonder dissectie van het centrale compartiment is de voorkeursbehandeling voor schildkliercarcinoom. Stembandverlamming (VCP) als gevolg van letsel aan de terugkerende larynxzenuw (RLN) is een van de meest gevreesde complicaties van deze operatie. De symptomen die met deze complicatie gepaard gaan, zijn heesheid van de stem, stemvermoeidheid en aspiratie. Stembandverlamming kan tijdelijk of permanent zijn. De gerapporteerde incidentie van tijdelijke VCP varieert van 0-12%.2-4 Er is echter gemeld dat de incidentie van permanente VCP veel lager is, variërend van 0 tot 3,5%.4,5Veel patiënten vertonen mogelijk geen symptomen van heesheid en een postoperatief laryngoscopisch onderzoek is vereist bij alle patiënten die een operatie voor schildklierkanker hebben ondergaan.6 De morbiditeit geassocieerd met VCP heeft echter een aanzienlijke invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt en vereist soms interventie om aspiratie te voorkomen of om de stemkwaliteit te verbeteren.7 In een recente publicatie van ons instituut vond de onderzoeker een tijdelijk VCP-percentage van 11,8%.8

Intra-operatieve zenuwbewaking (IONM) is een techniek voor het bewaken van de RLN tijdens chirurgie, om identificatie en veilige bewaking van de zenuw tijdens totale thyreoïdectomie en het vrijmaken van het centrale compartiment (CCC) te helpen. Dit is een goed ingeburgerde techniek waarbij veel centra in de wereld routinematig monitoring gebruiken tijdens operaties. Er zijn 4 RCT's en 2 meta-analyses geweest waarin werd gekeken naar de rol van IONM bij het verminderen van RLN-verlamming na thyreoïdectomie. De resultaten van hetzelfde waren twijfelachtig, met 3 van de 4 RCT's die geen extra voordeel lieten zien bij het verminderen van RLN-verlammingspercentages met het gebruik van IONM.9-12 Van de 2 meta-analyse was er een afname in RLN-verlammingspercentages in een van de meta-analyses. 13 de andere meta-analyse door Higgins et al toonde echter geen verbetering in RLN-verlammingspercentages met het gebruik van IONM.14 In de meta-analyse van Yang et al, gepubliceerd in 2016, was er een afname van 44% (p=ns) in het aantal gevallen van tijdelijke RLN-verlamming in het schildklierkankercohort. De literatuur over het gebruik van IONM is echter nog steeds dubbelzinnig in de literatuur. Het andere probleem met de beschikbare literatuur over het gebruik van IONM is dat de meeste onderzoeken hebben gekeken naar een heterogene populatie van patiënten die werden geopereerd voor goedaardige en kwaadaardige ziekten. Ook zijn de meeste patiënten in de geëvalueerde serie patiënten die een operatie hebben ondergaan voor goedaardige multinodulaire struma. De mate van RLN-dissectie bij deze patiënten is beperkt in vergelijking met patiënten die een operatie ondergaan voor schildklierkanker waarbij totale thyreoïdectomie en dissecties van het centrale compartiment betrokken zijn. Er zijn geen RCT's geweest waarin werd gekeken naar de rol van IONM bij het voorkomen van RLN-verlamming bij operaties aan schildklierkanker. Ook heeft geen van de uitgevoerde RCT's een formele berekening van de steekproefomvang en een robuuste analyse gehad.

Sectie B: Doelstellingen Doel: de rol van IONM bij schildklierkankerchirurgie beoordelen

Hoofddoel:

• Beoordelen of het gebruik van IONM het aantal gevallen van tijdelijke RLN-verlamming na schildklierkankerchirurgie kan verminderen

Secundaire doelstellingen:

• Om te beoordelen of het gebruik van IONM de permanente RLN-verlamming kan verminderen bij patiënten met schildklierkanker
• Om stemparameters te beoordelen bij patiënten met RLN-verlamming