Ensayo sobre neuromonitorización intraoperatoria (IONM) en cirugía de cáncer de tiroides. (ACTION)

Antecedentes y justificación del estudio:

La incidencia del carcinoma de tiroides ha aumentado dramáticamente en las últimas décadas.1Total la tiroidectomía con o sin disección del compartimento central es el tratamiento de elección para el carcinoma de tiroides. La parálisis de las cuerdas vocales (PCV) por lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) es una de las complicaciones más temidas de esta cirugía. Los síntomas asociados con esta complicación incluyen ronquera, fatiga de la voz y aspiración. La parálisis de las cuerdas vocales puede ser temporal o permanente. La incidencia informada de PCV temporal varía de 0 a 12 %.2-4 Sin embargo, se ha informado que la incidencia de PCV permanente es mucho más baja, y varía de 0 a 3,5 %.4,5 Muchos los pacientes pueden no presentar síntomas de ronquera y se requiere un examen laringoscópico postoperatorio en todos los pacientes que se han sometido a cirugía por cáncer de tiroides.6 Sin embargo, la morbilidad asociada a la PCV afecta significativamente la calidad de vida del paciente y en ocasiones requiere intervención para prevenir la aspiración o mejorar la calidad de la voz7. En una publicación reciente de nuestro instituto, el investigador encontró una tasa de VCP temporal de 11,8%8.

La monitorización nerviosa intraoperatoria (IONM) es una técnica de monitorización del NLR durante la cirugía, para ayudar a la identificación y protección segura del nervio durante la tiroidectomía total, así como la limpieza del compartimento central (CCC). Esta es una técnica bien establecida con muchos centros en el mundo que utilizan rutinariamente el monitoreo durante la cirugía. Ha habido 4 ECA y 2 metanálisis que analizan el papel de IONM en la disminución de la parálisis del NLR después de la tiroidectomía. Los resultados de la misma han sido equívocos con 3 de 4 ECA que no muestran ningún beneficio adicional en la disminución de las tasas de parálisis del NLR con el uso de IONM.9-12 De los 2 metanálisis, hubo una disminución en las tasas de parálisis del NLR en uno de los metanálisis. 13 sin embargo, el otro metaanálisis de Higgins et al no mostró mejoras en las tasas de parálisis del NLR con el uso de IONM.14 En el metanálisis de Yang et al, publicado en 2016, hubo una disminución del 44 % (p = ns) en las tasas de parálisis temporal del NLR en la cohorte de cáncer de tiroides. Sin embargo, la literatura sobre el uso de IONM todavía es equívoca en la literatura. El otro problema con la literatura disponible sobre el uso de IONM es que la mayoría de los estudios han analizado una población heterogénea de pacientes operados por enfermedades benignas y malignas. Asimismo, la mayoría de los pacientes de la serie evaluada han sido pacientes intervenidos quirúrgicamente de bocios multinodulares benignos. La extensión de la disección del NLR en estos pacientes es limitada en comparación con los pacientes sometidos a cirugía por cánceres de tiroides que implican tiroidectomía total y disecciones del compartimento central. No ha habido ECA que analicen el papel de IONM en la prevención de la parálisis del NLR en cirugías de cáncer de tiroides. Además, ninguno de los ECA realizados ha tenido un cálculo formal del tamaño de la muestra y un análisis sólido.

Sección B: Propósitos y objetivos Propósito: Evaluar el papel de la IONM en la cirugía del cáncer de tiroides

Objetivo primario:

• Evaluar si el uso de IONM puede disminuir las tasas de parálisis temporal del NLR después de la cirugía del cáncer de tiroides

Objetivos secundarios:

• Evaluar si el uso de IONM puede disminuir las tasas de parálisis permanente del NLR en pacientes con cáncer de tiroides
• Evaluar los parámetros de voz en pacientes con parálisis del NLR