Interne halsader en door de wervelkolom geïnduceerde hypotensie

1. Studie ontwerp. De huidige, observationele, prospectieve studie zal worden uitgevoerd over een periode van 12 maanden,

2. Bevolking. Opeenvolgende steekproeven worden gebruikt om ouder wordende patiënten (> 70 jaar) te werven, die een trauma aan de onderste ledematen hebben opgelopen en een orthopedische chirurgische ingreep hebben ondergaan onder spinale anesthesie.

   Meer specifiek, patiënten inbegrepen, worden onderworpen aan een orthopedisch chirurgisch herstel van een proximale femurfractuur onder spinale anesthesie. De medische geschiedenis van de patiënt, lichamelijk onderzoek, elektrocardiogram (ECG) en röntgenonderzoek worden uitgevoerd tijdens de preoperatieve beoordeling, aangevuld met specifieke onderzoeken of tests (bijv. TTE-, troponine- of pro-BNP-waarden) volgens de aanbevelingen van de adviserende cardiologen.

   Alle patiënten in onze studie zijn American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) stadium I of II, en hun status van hartziekte wordt gecompenseerd. Volgens het afdelingsprotocol en de richtlijnen voor vasten konden alle patiënten tot respectievelijk 2 en 8 uur voor de operatie heldere vloeistoffen en vast voedsel krijgen. Bij alle patiënten worden creatinine- en ureumwaarden en vervolgens GFR gemeten.

   Uitsluitingscriteria waren ernstige pulmonale hypertensie, tachycardie (hartslag > 100 slagen/min), boezemfibrilleren met hartfrequentie > 100 slagen/min en ernstige klepaandoeningen. Bovendien werden alle patiënten die spinale anesthesie hadden en de maximale cephalad dermatomale extensie van het sensorische blok lager was dan T12, uitgesloten van het onderzoek. Arteriële hypotensie gerelateerd aan openlijke intra-operatieve bloedingen (>150 cc) of patiënten die om welke reden dan ook een bloedtransfusie nodig hadden, werden niet meegenomen in de statistische analyse

3. Protocol en metingen voor duplex carotis-echografie. Echografische metingen worden uitgevoerd door een anesthesioloog met een voorafgaande opleiding, onder toezicht van een arts en gecertificeerd voor cardiovasculaire beeldvormingstechnieken. Nadat de patiënt met behulp van het GE-T8 Ultrasound System-apparaat in rugligging is geplaatst, wordt de halsslagader op de korte as gevisualiseerd met een 5-10 MHz lineaire sonde in B-modus. Vervolgens werd de inkeping van de sonde 90° gedraaid ten opzichte van het hoofd van de patiënt en werd het beeld van de halsslagader verkregen in de richting van de lange as. De diameter van de rechter CA (RCA) wordt gevonden door tussen de intima-lagen van beide vaatwanden ongeveer 2-3 cm proximaal van de halsslagader te meten. Vervolgens wordt opnieuw pulse-wave Doppler-beeldvorming uitgevoerd op hetzelfde beeld, wordt de Doppler-hoek aangepast tot 50-60° en wordt de stroom door de halsslagader van de patiënt weergegeven als een Doppler-spectrum. CA bloedstroom pieksnelheid (V-piek), systolische en totale VTI, stroomtijd (FT), halsslagader gecorrigeerd (ccFT), werden gemeten voorafgaand aan spinale anesthesie.

   ccFT-waarden worden berekend met behulp van de formule van Wodey, ccFT= FT+1,29(HR-60), waarvan is aangetoond dat deze beter corrigeert voor snelle hartslagen in vergelijking met de veelgebruikte formule van Bazett. FT wordt gemeten vanaf het begin van de systolische opwaartse slag tot de dicrotische inkeping. Patiënten met een plaquedikte gelijk aan of groter dan 2,5 mm in de onderzochte gemeenschappelijke halsslagader.

   Om beide IJV's te visualiseren wordt een lineaire transducer met een 5-10 MHz lineaire sonde over de nek geplaatst en wordt de IJV gemeten net onder de vertakking van de sternale en claviculaire koppen van de spier. De IJV-metingen worden uitgevoerd op de transversale as over een enkele ademhalingscyclus. Patiënten met bewijs van IJV-trombose zijn uitgesloten. IJVs-metingen omvatten de antero-posterieure maximale diameter aan het einde van de expiratie (IJVmax), de antero-posterieure minimumdiameter aan het einde van de inspiratie (IJVmin), de IJV-collapsibility-index (IJV-CI) tijdens spontane, stille ademhaling, [ (IJVmax -diameter)/IJVmax] en de verhouding (R) van IJVmax-tot-IJV-CI.

   Twee examinatoren voerden alle metingen elk twee keer uit en genereerden vier waarden; het gemiddelde van deze waarden werd gebruikt voor analyse.

4. Anesthesieprotocol en metingen. Spinale anesthesie wordt ingebracht met een enkele intrathecale injectie van 0,75% (15 mg) gewone ropivacaïne met behulp van een 22 of 25-gauge naald met de patiënt in laterale of zittende positie. Intraoperatieve ECG-, SPO2- en niet-invasieve bloeddrukmetingen (metingen om de twee minuten) worden routinematig gebruikt. Patiënten die een MAP ervoeren van minder dan of gelijk aan 65 mmHg, of meer dan of gelijk aan 25% reductie van de baseline preoperatieve waarde, worden als hypotensief beschouwd (duur van meer dan of gelijk aan 2 minuten tijdsperiode: van spinale anesthesie-inductie tot het einde van een operatie). Arteriële hypotensie in verband met het aanbrengen van botcement, het leeglopen van de tourniquet, openlijke intraoperatieve/postoperatieve bloedingen (bloedverlies>150 cc) of patiënten die om welke reden dan ook een bloedtransfusie hebben gekregen, werden niet in aanmerking genomen in onze statistische analyse.

De mate van sensorische blokkade (koude test) wordt beoordeeld door een anesthesieverpleegkundige die niet verder betrokken is bij het onderzoek.

Steekproefomvang: Eerder werden veel echocardiografische indices gebruikt om door de wervelkolom geïnduceerde hypotensie te voorspellen. De collapsibility-index van de vena cava inferior heeft een gebied onder de curve laten zien in een analyse van de curve van de werking van de ontvanger tussen 0,77. Onze hypothese was daarom dat het gebied onder de curve van de rechter of linker IJV-CI ten minste 0,77 zou zijn om door de wervelkolom geïnduceerde hypotensie te voorspellen. We berekenden de vereiste steekproefomvang voor de vergelijking van het gebied onder een werkende karakteristieke curve van een ontvanger met een nulhypothesewaarde. Gezien de α-fout van 0,05 met 80% power zijn er 32 patiënten nodig. Om rekening te houden met een mogelijke uitval van 20%, gebruiken we een steekproef van 38 patiënten.