Hipotensión inducida por la vena yugular interna y la columna vertebral

1. Diseño del estudio. El presente estudio observacional, prospectivo, se llevará a cabo durante un período de 12 meses,

2. Población. El muestreo consecutivo se utiliza para reclutar pacientes de edad avanzada (> 70 años), que sufrieron un traumatismo en el miembro inferior y se sometieron a un procedimiento quirúrgico ortopédico bajo anestesia espinal.

   Más específicamente, los pacientes incluidos se someten a una reparación quirúrgica ortopédica de una fractura de fémur proximal bajo anestesia espinal. El historial médico de los pacientes, el examen físico, el electrocardiograma (ECG) y la evaluación de rayos X se realizan durante la evaluación preoperatoria, complementada con exámenes o pruebas específicas (p. niveles de TTE, troponina o pro-BNP) según las recomendaciones de los cardiólogos consultores.

   Todos los pacientes de nuestro estudio se encuentran en estadio I O II de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), y su estado de enfermedad cardíaca está compensado. De acuerdo con el protocolo del departamento y las pautas de ayuno, todos los pacientes podían recibir líquidos claros y alimentos sólidos hasta 2 y 8 horas antes de la cirugía, respectivamente. En todos los pacientes se miden los valores de creatinina y urea y, posteriormente, la TFG.

   Los criterios de exclusión incluyeron hipertensión pulmonar severa, taquicardia (frecuencia cardíaca > 100 lat/min), fibrilación auricular con frecuencia cardíaca > 100 lat/min y enfermedades valvulares graves. Además, todos los pacientes que tenían anestesia espinal y la máxima extensión dermatómica cefálica del bloqueo sensorial estaba por debajo de T12 fueron excluidos del estudio. La hipotensión arterial relacionada con sangrado intraoperatorio manifiesto (>150 cc) o pacientes que requirieron transfusión de sangre, por cualquier motivo, no se consideraron en el análisis estadístico.

3. Protocolo y mediciones de ecografía carotídea dúplex. Las mediciones ultrasonográficas son realizadas por un anestesiólogo con capacitación previa, supervisado por un componente médico y certificado en técnicas de imagen cardiovascular. Después de colocar al paciente en posición supina, utilizando el dispositivo del sistema de ultrasonido GE-T8, la arteria carótida se visualiza en el eje corto con una sonda lineal de 5-10 MHz en modo B. Posteriormente, la muesca de la sonda se giró 90° con respecto a la cabeza del paciente y se obtuvo la imagen de la arteria carótida en la orientación del eje largo. El diámetro de la CA derecha (RCA) se encuentra midiendo entre las capas íntimas de ambas paredes de los vasos aproximadamente 2-3 cm proximales al bulbo carotídeo. Luego, la imagen Doppler de onda de pulso se realiza nuevamente en la misma imagen, el ángulo Doppler se ajusta a 50-60 ° y el flujo a través de la arteria carótida del paciente se muestra como un espectro Doppler. Antes de la anestesia raquídea se midieron la velocidad máxima del flujo sanguíneo CA (V pico), el VTI sistólico y total, el tiempo de flujo (FT), la carótida corregida (ccFT).

   Los valores de ccFT se calculan utilizando la fórmula de Wodey, ccFT= FT+1.29(HR-60), que ha demostrado corregir mejor las frecuencias cardíacas rápidas en comparación con la fórmula de Bazett ampliamente utilizada. FT se mide desde el comienzo de la carrera ascendente sistólica hasta la muesca dicrótica. Pacientes con espesor de placa igual o superior a 2,5 mm en la arteria carótida común examinada.

   Para visualizar ambas IJV, se coloca un transductor lineal con una sonda lineal de 5-10 MHz sobre el cuello, y se mide la IJV justo debajo de la bifurcación de las cabezas esternal y clavicular del músculo. Las mediciones de IJV se realizan en el eje transversal durante un solo ciclo respiratorio. Se excluyen los pacientes con evidencia de trombosis IJV. Las mediciones de IJV incluyeron el diámetro máximo anteroposterior al final de la espiración (IJVmax), el diámetro mínimo anteroposterior al final de la inspiración (IJVmin), el índice de colapsabilidad de IJV (IJV-CI) durante la respiración espontánea y tranquila, [ (IJVmax -diámetro)/IJVmax] y la relación (R) de IJVmax-a-IJV-CI.

   Cada uno de dos examinadores realizó todas las mediciones dos veces, generando cuatro valores; la media de estos valores se utilizó para el análisis.

4. Protocolo anestésico y mediciones. La anestesia espinal se introduce con una sola inyección intratecal de ropivacaína simple al 0,75% (15 mg) con una aguja de calibre 22 o 25 con el paciente en posición lateral o sentada. El ECG intraoperatorio, la SPO2 y la monitorización no invasiva de la presión arterial (mediciones cada dos minutos) se utilizan de forma rutinaria. Se considera hipotensos a los pacientes que experimentaron una PAM menor o igual a 65 mmHg, o una reducción mayor o igual al 25% de su valor basal preoperatorio (duración mayor o igual a 2 min-período: desde la inducción de la raquianestesia hasta el final de la misma). de cirugía). La hipotensión arterial relacionada con la aplicación de cemento óseo, el desinflado del torniquete, el sangrado intraoperatorio/postoperatorio manifiesto (pérdida de sangre >150 cc) o los pacientes que recibieron transfusiones de sangre por cualquier motivo no se consideraron en nuestro análisis estadístico.

El grado de bloqueo sensorial (prueba de frío) lo evalúa una enfermera de anestesia que no participa más en el estudio.

Tamaño de la muestra: Previamente, se han utilizado muchos índices ecocardiográficos para predecir la hipotensión inducida por la columna. El índice de colapsabilidad de la vena cava inferior ha mostrado un área bajo la curva en un análisis de la curva característica operativa del receptor entre 0,77. Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que el área bajo la curva de la IJV-CI derecha o izquierda sería de al menos 0,77 para predecir la hipotensión inducida por la columna. Calculamos el tamaño de muestra requerido para la comparación del área bajo una curva característica operativa del receptor con un valor de hipótesis nula. Considerando el error α de 0,05 con una potencia del 80%, se necesitan 32 pacientes. Para permitir una posible tasa de abandono del 20 %, utilizamos un tamaño de muestra de 38 pacientes.