Veia Jugular Interna e Hipotensão Induzida pela Coluna Vertebral

1. Design de estudo. O presente estudo observacional prospectivo será conduzido durante um período de 12 meses,

2. População. Amostragem consecutiva é usada para recrutar pacientes idosos (>70 anos), que sofreram trauma de membro inferior e foram submetidos a procedimento cirúrgico ortopédico sob raquianestesia.

   Mais especificamente, os pacientes incluídos são submetidos a um reparo cirúrgico ortopédico de uma fratura proximal do fêmur sob anestesia espinhal. A história clínica, o exame físico, o eletrocardiograma (ECG) e a avaliação radiográfica do paciente são realizados durante a avaliação pré-operatória, complementados por exames ou testes específicos (p. níveis de ETT, troponina ou pró-BNP) de acordo com as recomendações dos cardiologistas consultores.

   Todos os pacientes em nosso estudo são estágio I OU II da American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) e seu estado de doença cardíaca é compensado. De acordo com o protocolo do departamento e as diretrizes de jejum, todos os pacientes poderiam receber líquidos claros e alimentos sólidos até 2 e 8 horas antes da cirurgia, respectivamente. Os valores de creatinina e ureia e subsequentemente TFG são medidos em todos os pacientes.

   Os critérios de exclusão incluíram hipertensão pulmonar grave, taquicardia (frequência cardíaca > 100 batimentos/min), fibrilação atrial com frequência cardíaca > 100 batimentos/min e doenças valvulares graves. Além disso, todos os pacientes que receberam raquianestesia e a extensão cefálica máxima do dermátomo do bloqueio sensitivo estava abaixo de T12 foram excluídos do estudo. Hipotensão arterial relacionada a sangramento intraoperatório evidente (>150 cc) ou pacientes que necessitaram de transfusão de sangue, por qualquer motivo, não foram considerados na análise estatística

3. Protocolo e medidas de ultrassom carotídeo duplex. As medições ultrassonográficas são realizadas por um anestesiologista com treinamento prévio, supervisionado pelo componente médico e certificado em técnicas de imagem cardiovascular. Depois que o paciente é colocado na posição supina, usando o dispositivo GE-T8 Ultrasound System, a artéria carótida é visualizada no eixo curto com uma sonda linear de 5-10 MHz no modo B. Posteriormente, o entalhe da sonda foi girado 90° em relação à cabeça do paciente e a imagem da artéria carótida é obtida na orientação do eixo longo. O diâmetro do CA direito (RCA) é encontrado medindo entre as camadas íntimas de ambas as paredes dos vasos aproximadamente 2-3 cm proximal ao bulbo carotídeo. Em seguida, a imagem Doppler de onda de pulso é realizada novamente na mesma imagem, o ângulo Doppler é ajustado para 50-60° e o fluxo através da artéria carótida do paciente é exibido como um espectro Doppler. Velocidade de pico do fluxo sanguíneo CA (pico V), VTI sistólico e total, tempo de fluxo (FT), correção da carótida (ccFT), foram medidos antes da anestesia espinhal.

   Os valores de ccFT são calculados usando a fórmula de Wodey, ccFT= FT+1,29(HR-60), que demonstrou corrigir melhor as frequências cardíacas rápidas em comparação com a fórmula de Bazett amplamente usada. O FT é medido desde o início do movimento ascendente sistólico até o entalhe dicrótico. Pacientes com espessura de placa igual ou superior a 2,5 mm na artéria carótida comum examinada.

   Para visualizar ambas as IJVs, um transdutor linear com uma sonda linear de 5-10 MHz é colocado sobre o pescoço, e a IJV é medida logo abaixo da bifurcação das cabeças esternal e clavicular do músculo. As medições IJV são realizadas no eixo transversal ao longo de um único ciclo respiratório. Pacientes com evidência de trombose IJV são excluídos. As medições de IJVs incluíram o diâmetro máximo ântero-posterior no final da expiração (IJVmax), o diâmetro mínimo ântero-posterior no final da inspiração (IJVmin), o índice de colapsibilidade IJV (IJV-CI) durante a respiração espontânea, silenciosa, [ (IJVmax -diâmetro)/IJVmax] e a razão (R) de IJVmax-para-IJV-CI.

   Dois examinadores cada um realizou todas as medidas duas vezes, gerando quatro valores; a média desses valores foi utilizada para análise.

4. Protocolo e medidas anestésicas. A raquianestesia é introduzida com uma única injeção intratecal de ropivacaína simples a 0,75% (15 mg) usando uma agulha de calibre 22 ou 25 com o paciente em posição lateral ou sentada. A monitoração intraoperatória de ECG, SPO2 e pressão arterial não invasiva (medidas a cada dois minutos) são rotineiramente utilizadas. É considerado hipotenso o paciente que apresentou PAM menor ou igual a 65 mmHg, ou redução maior ou igual a 25% de seu valor pré-operatório basal (duração maior ou igual a 2 min tempo: desde a indução da raquianestesia até o final de cirurgia). Hipotensão arterial relacionada à aplicação de cimento ósseo, deflação de torniquete, sangramento transoperatório/pós-operatório evidente (perda de sangue >150cc) ou pacientes que receberam transfusão de sangue por qualquer motivo não foram considerados em nossa análise estatística.

O grau de bloqueio sensorial (teste do frio) é avaliado por uma enfermeira anestesiologista não envolvida no estudo.

Tamanho da amostra: Anteriormente, muitos índices ecocardiográficos foram usados ​​para prever a hipotensão induzida pela coluna vertebral. O índice de colapsibilidade da veia cava inferior mostrou uma área sob a curva na análise da curva característica de operação do receptor entre 0,77. Nossa hipótese, portanto, é que a área sob a curva do IJV-CI direito ou esquerdo seria de pelo menos 0,77 para prever a hipotensão espinhal induzida. Calculamos o tamanho amostral necessário para a comparação da área sob uma curva característica de operação do receptor com um valor de hipótese nula. Considerando o erro α de 0,05 com poder de 80%, são necessários 32 pacientes. Para permitir uma possível taxa de abandono de 20%, usamos um tamanho de amostra de 38 pacientes.