Żyła szyjna wewnętrzna i niedociśnienie wywołane kręgosłupem

1. Projekt badania. Niniejsze, obserwacyjne, prospektywne badanie będzie prowadzone przez okres 12 miesięcy,

2. Populacja. Pobieranie kolejnych próbek służy do rekrutacji pacjentów w podeszłym wieku (>70 lat), którzy doznali urazu kończyny dolnej i przeszli ortopedyczny zabieg chirurgiczny w znieczuleniu podpajęczynówkowym.

   Dokładniej, pacjenci włączeni są poddawani ortopedyczno-chirurgicznej naprawie złamania bliższego końca kości udowej w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Wywiad lekarski, badanie przedmiotowe, elektrokardiogram (EKG) oraz ocena rentgenowska przeprowadzane są w ramach oceny przedoperacyjnej, uzupełnionej o specjalistyczne badania lub testy (np. poziom TTE, troponiny lub pro-BNP) zgodnie z zaleceniami konsultantów kardiologów.

   Wszyscy pacjenci w naszym badaniu są w stadium I LUB II według American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), a ich status choroby serca jest wyrównany. Zgodnie z protokołem oddziału i wytycznymi dotyczącymi postu wszyscy pacjenci mogli otrzymywać klarowne płyny i pokarmy stałe odpowiednio do 2 i 8 godzin przed operacją. U wszystkich pacjentów oznacza się wartości kreatyniny i mocznika, a następnie GFR.

   Kryteria wyłączenia obejmowały ciężkie nadciśnienie płucne, tachykardię (częstość akcji serca > 100 uderzeń/min), migotanie przedsionków z częstością akcji serca > 100 uderzeń/min oraz ciężkie wady zastawkowe. Dodatkowo z badania wykluczono wszystkich pacjentów, u których wykonano znieczulenie podpajęczynówkowe, a maksymalne rozciągnięcie blokady czucia w obrębie głowy w dermatomie było poniżej T12. W analizie statystycznej nie uwzględniono niedociśnienia tętniczego związanego z jawnym krwawieniem śródoperacyjnym (>150 cm3) ani pacjentów wymagających transfuzji krwi z jakiegokolwiek powodu

3. Protokół i pomiary dupleksu ultrasonograficznego tętnicy szyjnej. Pomiary ultrasonograficzne są wykonywane przez przeszkolonego anestezjologa, pod nadzorem lekarza składowego i certyfikowanego w zakresie technik obrazowania układu sercowo-naczyniowego. Po ułożeniu pacjenta w pozycji leżącej za pomocą aparatu GE-T8 Ultrasonograf uwidacznia się tętnicę szyjną w osi krótkiej głowicą liniową 5-10 MHz w trybie B-mode. Następnie nacięcie sondy obrócono o 90° w stosunku do głowy pacjenta i uzyskano obraz tętnicy szyjnej w orientacji w osi długiej. Średnicę prawego CA (RCA) określa się, mierząc pomiędzy warstwami błony wewnętrznej obu ścian naczynia w odległości około 2-3 cm proksymalnie od opuszki tętnicy szyjnej. Następnie na tym samym obrazie ponownie wykonuje się obrazowanie Dopplera fali tętna, kąt Dopplera ustawia się na 50-60°, a przepływ przez tętnicę szyjną pacjenta jest wyświetlany jako widmo Dopplera. Przed znieczuleniem podpajęczynówkowym mierzono szczytową prędkość przepływu krwi w CA (V peak), skurczową i całkowitą VTI, czas przepływu (FT), skorygowaną dla tętnicy szyjnej (ccFT).

   Wartości ccFT są obliczane przy użyciu wzoru Wodeya, ccFT=FT+1,29(HR-60), który, jak wykazano, lepiej koryguje szybkie tętno w porównaniu z szeroko stosowanym wzorem Bazetta. FT mierzy się od początku skurczowego wylewu do wcięcia dykrotycznego. Pacjenci z blaszką o grubości równej lub większej niż 2,5 mm w badanej tętnicy szyjnej wspólnej.

   Aby uwidocznić oba IJV, na szyi umieszcza się przetwornik liniowy z sondą liniową 5-10 MHz, a IJV mierzy się tuż poniżej rozwidlenia głowy mostka i obojczyka mięśnia. Pomiary IJV wykonuje się na osi poprzecznej podczas jednego cyklu oddechowego. Pacjenci z objawami zakrzepicy IJV są wykluczeni. Pomiary IJVs obejmowały maksymalną średnicę przednio-tylną na końcu wydechu (IJVmax), przednio-tylną średnicę minimalną na końcu wdechu (IJVmin), wskaźnik zapadalności IJV (IJV-CI) podczas spontanicznego, cichego oddychania, [ (IJVmax -średnica)/IJVmax] i stosunek (R) IJVmax-do-IJV-CI.

   Dwóch egzaminatorów wykonało wszystkie pomiary dwa razy, generując cztery wartości; do analizy wykorzystano średnią z tych wartości.

4. Protokół i pomiary anestezjologiczne. Znieczulenie podpajęczynówkowe wprowadza się poprzez pojedyncze wstrzyknięcie dooponowe 0,75% (15 mg) czystej ropiwakainy za pomocą igły o rozmiarze 22 lub 25 G, w pozycji bocznej lub siedzącej pacjenta. Rutynowo stosuje się śródoperacyjne monitorowanie EKG, SPO2 i nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi (pomiar co dwie minuty). U pacjentów, u których wystąpiło MAP mniejsze lub równe 65 mmHg albo większe lub równe 25% zmniejszenie jego wyjściowej wartości przedoperacyjnej, uważa się za pacjentów z niedociśnieniem (czas trwania dłuższy lub równy 2 min. okres: od wprowadzenia znieczulenia podpajęczynówkowego do końca chirurgii). W naszej analizie statystycznej nie uwzględniono niedociśnienia tętniczego związanego z zastosowaniem cementu kostnego, deflacją opaski uciskowej, jawnym śródoperacyjnym/pooperacyjnym krwawieniem (utrata krwi >150 ml) lub pacjentami, którzy otrzymali transfuzję krwi z jakiegokolwiek powodu.

Stopień blokady czucia (próba zimna) jest oceniany przez pielęgniarkę anestezjologiczną, która nie jest dalej zaangażowana w badanie.

Wielkość próby: Wcześniej wiele wskaźników echokardiograficznych stosowano do przewidywania niedociśnienia wywołanego rdzeniem kręgowym. Wskaźnik zapadalności żyły głównej dolnej wykazał pole pod krzywą w analizie krzywej charakterystyki działania odbiornika między 0,77. Postawiliśmy zatem hipotezę, że pole pod krzywą prawego lub lewego IJV-CI będzie wynosić co najmniej 0,77, aby przewidzieć niedociśnienie wywołane rdzeniem kręgowym. Obliczyliśmy wymaganą liczebność próby do porównania pola pod krzywą charakterystyki pracy odbiornika z wartością hipotezy zerowej. Biorąc pod uwagę błąd α wynoszący 0,05 przy mocy 80%, potrzebnych jest 32 pacjentów. Aby uwzględnić możliwy 20% wskaźnik rezygnacji, używamy próby o wielkości 38 pacjentów.