Vnitřní jugulární žíla a spinální hypotenze

1. Studovat design. Současná observační prospektivní studie bude probíhat po dobu 12 měsíců,

2. Populace. Konsekutivní odběr vzorků se používá k náboru stárnoucích pacientů (> 70 let), kteří utrpěli trauma dolní končetiny a podstoupili ortopedický chirurgický zákrok ve spinální anestezii.

   Konkrétněji jsou pacienti včetně pacientů podrobeni ortopedické chirurgické opravě zlomeniny proximálního femuru ve spinální anestezii. Anamnéza pacientů, fyzikální vyšetření, elektrokardiogram (EKG) a rentgenové vyšetření se provádějí během předoperačního hodnocení, doplněného o specifická vyšetření nebo testy (např. TTE, troponin nebo pro-BNP) podle doporučení konzultanta kardiologa.

   Všichni pacienti v naší studii jsou American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) stadia I nebo II a jejich stav srdečního onemocnění je kompenzován. Podle protokolu oddělení a pokynů nalačno mohli všichni pacienti dostávat čisté tekutiny a pevnou stravu do 2 a 8 hodin před operací. U všech pacientů jsou měřeny hodnoty kreatininu a urey a následně GFR.

   Kritéria vyloučení zahrnovala závažnou plicní hypertenzi, tachykardii (srdeční frekvence > 100 tepů/min), fibrilaci síní se srdeční frekvencí > 100 tepů/min a závažná onemocnění chlopní. Kromě toho byli ze studie vyloučeni všichni pacienti, kteří měli spinální anestezii a maximální dermatomální rozšíření hlavy hlavy senzorického bloku bylo pod T12. Arteriální hypotenze související se zjevným intraoperačním krvácením (>150 cm3) nebo pacienti vyžadující krevní transfuzi z jakéhokoli důvodu nebyli ve statistické analýze zohledněni

3. Protokol a měření duplexního ultrazvuku karotid. Ultrasonografická měření provádí anesteziolog s předchozím školením, pod dohledem složky lékaře a certifikovaný pro kardiovaskulární zobrazovací techniky. Po uložení pacientů do polohy na zádech pomocí zařízení GE-T8 Ultrasound System je karotická tepna vizualizována na krátké ose lineární sondou 5-10 MHz v B-módu. Následně byl zářez sondy otočen o 90° k hlavě pacienta a snímek krční tepny byl získán v orientaci na dlouhou osu. Průměr pravého CA (RCA) se zjistí měřením mezi vrstvami intimy obou cévních stěn přibližně 2-3 cm proximálně od bulbu karotidy. Poté se znovu provede dopplerovské zobrazení pulzní vlnou na stejném snímku, dopplerovský úhel se nastaví na 50-60° a průtok karotidou pacienta se zobrazí jako dopplerovské spektrum. Před spinální anestezií byla měřena maximální rychlost průtoku krve CA (V peak), systolický a celkový VTI, doba průtoku (FT), korigovaná karotidou (ccFT).

   Hodnoty ccFT se vypočítají pomocí Wodeyho vzorce, ccFT= FT+1,29 (HR-60), u kterého se ukázalo, že lépe koriguje rychlé srdeční frekvence ve srovnání s široce používaným Bazettovým vzorcem. FT se měří od začátku systolického zdvihu k dikrotickému zářezu. Pacienti s tloušťkou plátu rovnou nebo větší než 2,5 mm ve vyšetřované společné karotidě.

   Pro vizualizaci obou IJV je přes krk umístěn lineární snímač s 5-10 MHz lineární sondou a IJV je měřeno těsně pod bifurkací sternálních a klíčních hlav svalu. Měření IJV se provádějí na příčné ose během jednoho respiračního cyklu. Pacienti s prokázanou trombózou IJV jsou vyloučeni. Měření IJVs zahrnovalo anteroposteriorní maximální průměr na konci výdechu (IJVmax), anteroposteriorní minimální průměr na konci inspirace (IJVmin), index kolapsibility IJV (IJV-CI) během spontánního, tichého dýchání, [ (IJVmax -průměr)/IJVmax] a poměr (R) IJVmax-k-IJV-CI.

   Dva zkoušející provedli všechna měření dvakrát, přičemž vygenerovali čtyři hodnoty; pro analýzu byl použit průměr těchto hodnot.

4. Anestetický protokol a měření. Spinální anestezie se zavádí jednou intratekální injekcí 0,75% (15 mg) obyčejného ropivakainu pomocí jehly 22 nebo 25 gauge s pacientem v poloze na boku nebo vsedě. Rutinně se používá intraoperační monitorování EKG, SPO2 a neinvazivního krevního tlaku (měření každé dvě minuty). Pacienti, u kterých došlo k MAP menšímu nebo rovnému 65 mmHg nebo většímu nebo rovnému 25% snížení jeho výchozí předoperační hodnoty, jsou považováni za hypotenzní (doba trvání delší nebo rovna 2 minutám: od indukce spinální anestezie do konce chirurgie). Arteriální hypotenze související s aplikací kostního cementu, deflací turniketu, zjevným intraoperačním/pooperačním krvácením (ztráta krve > 150 cm3) nebo pacienty, kteří z jakéhokoli důvodu dostali krevní transfuzi, nebyla v naší statistické analýze zohledněna.

Stupeň senzorické blokády (chladový test) posuzuje anesteziologická sestra, která není dále zapojena do studie.

Velikost vzorku: Dříve se k predikci spinální hypotenze používalo mnoho echokardiografických indexů. Index sbalitelnosti dolní duté žíly ukázal oblast pod křivkou v analýze provozní charakteristiky přijímače mezi 0,77. Předpokládali jsme proto, že plocha pod křivkou pravého nebo levého IJV-CI bude alespoň 0,77 pro predikci hypotenze vyvolané páteří. Vypočítali jsme požadovanou velikost vzorku pro srovnání plochy pod křivkou provozní charakteristiky přijímače s hodnotou nulové hypotézy. Vzhledem k chybě α 0,05 s 80% silou je zapotřebí 32 pacientů. Abychom umožnili možnou 20% míru předčasného ukončení, používáme velikost vzorku 38 pacientů.