Toevoeging van FFRct in de diagnostische route van patiënten met stabiele pijn op de borst (Fusion)

In Nederland presenteren zich jaarlijks 180.000 nieuwe patiënten met stabiele pijn op de borst - het meest voorkomende symptoom van coronaire hartziekte (CAD) [1]. Stabiele pijn op de borst heeft een mortaliteit van 1,5% na 1 jaar en een incidentie van een hartinfarct van 0,7% [2]. In de Kennisagenda van de Nederlandse Verenigingen voor Radiologie en Cardiologie staat CAD-diagnose in de top 10.

Patiënten met stabiele pijn op de borst komen in een diagnostisch pad om significante coronaire stenose, gedefinieerd als > 50% luminale vernauwing, te detecteren of uit te sluiten.

In het "Verbetersignalement pijn op de borst", uitgegeven door het Zorginstituut, wordt gepleit voor het stellen van de diagnose op basis van één niet-invasief eerstelijnsonderzoek.

Op basis van de richtlijnen van het National Institute for Health and Excellence (NICE) en de European Society of Cardiology (ESC), is de Coronary Computed Tomography Angiography (CCTA) een goede optie als eerstelijnstest bij patiënten met een laag tot gemiddeld risico.

CCTA is de meest gevoelige niet-invasieve techniek die beschikbaar is, maar geeft alleen anatomische informatie. CCTA heeft een uitstekende negatief voorspellende waarde (99%), daarom kan CCTA CAD nauwkeurig uitsluiten. De positief voorspellende waarde is echter matig (64%). Vandaar dat anatomisch significante stenoses op CCTA vaak niet hemodynamisch significant blijken te zijn op ICA.

Patiënten met significante anatomische stenose op CCTA worden vaak doorverwezen voor invasieve coronaire angiografie (ICA) om de aanwezigheid van een stenose en daaropvolgende revascularisatie van hemodynamisch significante stenoses te bevestigen. Om dit laatste te bepalen, kunnen tijdens ICA invasieve fractionele stroomreserve (FFR) metingen worden uitgevoerd. Bij FFR wordt de drukval over een anatomische stenose gemeten, wat een numerieke waarde tussen 0 en 1 oplevert, waarbij 1 normaal is en 0,80 als een significante stenose wordt beschouwd.

Zoals bij alle invasieve procedures, gaat ICA gepaard met morbiditeit, mortaliteit, ongemak voor de patiënt, tijd en kosten. Vanwege de matige specificiteit van CCTA blijken veel voor ICA verwezen patiënten geen hemodynamisch significante coronaire stenose te hebben (28-41%) in de Nederlandse bevolking.

Om het percentage patiënten dat wordt doorverwezen voor ICA zonder significant CAD te verminderen, kan de FFRct nuttig zijn. FFRct is een niet-invasieve methode die de reeds verkregen CCTA-beelden gebruikt om coronaire FFR-waarden te berekenen zoals ze zouden worden verwacht bij invasieve metingen.

Gebaseerd op gegevens van twee gerandomiseerde onderzoeken die in Nederland zijn uitgevoerd, heeft ongeveer 20% van de patiënten met pijn op de borst die zijn verwezen voor CCTA ten minste 50% anatomische coronaire stenose op CCTA. Bij eerdere FFRct-onderzoeken waren populaties uit verschillende landen betrokken, met verschillende risico's en onderzoeken. Er zijn geen prospectieve gegevens over het real-world gebruik van FFRct in de Nederlandse populatie van patiënten met stabiele pijn op de borst met stenose op CCTA. Het effect van FFRct op het verminderen van onnodige ICA of andere niet-invasieve testen in vergelijking met alleen CCTA in de Nederlandse gezondheidszorg is onbekend. Bewijs in de specifieke Nederlandse situatie en bevolking is nodig om de impact en kosteneffectiviteit in het Nederlandse gezondheidszorgsysteem te evalueren.

De FUSION-studie is een gerandomiseerde, gecontroleerde studie die de impact zal onderzoeken van het toevoegen van de FFRct-analyse in het diagnostische pad van stabiele pijn op de borst op het aantal onnodige ICA's.