Hinzufügen von FFRct zum diagnostischen Pfad von Patienten mit stabilen Brustschmerzen (Fusion)

In den Niederlanden stellen sich jährlich 180.000 neue Patienten mit stabilen Brustschmerzen vor – dem häufigsten Symptom der koronaren Herzkrankheit (KHK) [1]. Stabile Brustschmerzen haben eine 1-Jahres-Mortalität von 1,5 % und eine Myokardinfarktinzidenz von 0,7 % [2]. Die „Kennisagenda“ der Niederländischen Gesellschaften für Radiologie und Kardiologie zählt die KHK-Diagnose zu den Top 10 Prioritäten.

Patienten mit stabilen Brustschmerzen betreten einen diagnostischen Weg, um eine signifikante Koronarstenose zu erkennen oder auszuschließen, die als > 50 % Lumenverengung definiert ist.

Das vom Zorginstituut veröffentlichte „Verbetersignalement pijn op de borst“ befürwortet, dass die Diagnose auf einem einzigen nicht-invasiven First-Line-Test basieren sollte.

Basierend auf den Richtlinien des National Institute for Health and Excellence (NICE) und der European Society of Cardiology (ESC) ist die Coronary Computed Tomography Angiography (CCTA) eine gute Option als First-Line-Test bei Patienten mit niedrigem bis mittlerem Risiko.

CCTA ist die empfindlichste verfügbare nicht-invasive Technik, liefert jedoch nur anatomische Informationen. CCTA hat einen ausgezeichneten negativen Vorhersagewert (99 %), daher kann CCTA CAD genau ausschließen. Der positive Vorhersagewert ist jedoch moderat (64 %). Daher erweisen sich anatomisch signifikante Stenosen bei CCTA oft als hämodynamisch nicht signifikant bei ICA.

Patienten mit signifikanter anatomischer Stenose unter CCTA werden häufig zur invasiven Koronarangiographie (ICA) überwiesen, um das Vorhandensein einer Stenose und anschließende Revaskularisierung von hämodynamisch signifikanten Stenosen zu bestätigen. Um Letzteres zu bestimmen, können während der ICA invasive Fractional Flow Reserve (FFR)-Messungen durchgeführt werden. Bei der FFR wird der Druckabfall über einer anatomischen Stenose gemessen und ergibt einen numerischen Wert zwischen 0 und 1, wobei 1 normal und 0,80 als signifikante Stenose angesehen wird.

Wie bei allen invasiven Verfahren ist ICA mit Morbidität, Mortalität, Patientenbeschwerden, Zeit und Kosten verbunden. Aufgrund der moderaten Spezifität von CCTA stellt sich heraus, dass viele Patienten, die zur ICA überwiesen wurden, keine hämodynamisch signifikante Koronarstenose (28-41 %) in der niederländischen Bevölkerung haben.

Um den Prozentsatz der Patienten zu reduzieren, die für ICA ohne signifikante KHK überwiesen werden, kann der FFRct nützlich sein. FFRct ist eine nicht-invasive Methode, die die bereits akquirierten CCTA-Bilder verwendet, um koronare FFR-Werte so zu berechnen, wie sie bei einer invasiven Messung zu erwarten wären.

Basierend auf den Daten von zwei randomisierten Studien, die in den Niederlanden durchgeführt wurden, haben etwa 20 % der Patienten mit Brustschmerzen, die zur CCTA überwiesen wurden, zu mindestens 50 % eine anatomische Koronarstenose unter CCTA. Frühere FFRct-Studien umfassten Populationen aus verschiedenen Ländern mit unterschiedlichem Risiko und unterschiedlicher Aufarbeitung. Es liegen keine prospektiven Daten zur praktischen Anwendung von FFRct in der niederländischen Population stabiler Brustschmerzpatienten mit Stenose unter CCTA vor. Die Wirkung von FFRct bei der Reduzierung unnötiger ICA oder anderer nicht-invasiver Tests im Vergleich zu CCTA allein in der niederländischen Gesundheitsversorgung ist unbekannt. Zur Bewertung der Auswirkungen und der Kosteneffizienz im niederländischen Gesundheitssystem sind Nachweise zur spezifischen niederländischen Situation und Bevölkerung erforderlich.

Die FUSION-Studie ist eine randomisierte kontrollierte Studie, die die Auswirkungen der Hinzufügung der FFRct-Analyse in den diagnostischen Pfad stabiler Brustschmerzen auf die Rate unnötiger ICAs untersuchen wird.