Tillägg av FFRct i den diagnostiska vägen för patienter med stabil bröstsmärta (Fusion)

I Nederländerna upplever årligen 180 000 nya patienter stabil bröstsmärta - det vanligaste symtomet på kranskärlssjukdom (CAD) [1]. Stabil bröstsmärta har en 1,5 % 1-års mortalitet och 0,7 % incidens av hjärtinfarkt [2]. "Kennisagenda" för de holländska föreningarna för radiologi och kardiologi inkluderar CAD-diagnos som en topp 10 prioritet.

Patienter med stabil bröstsmärta går in i en diagnostisk väg för att upptäcka eller utesluta signifikant koronarstenos som definieras som > 50 % luminal förträngning.

"Verbetersignalement pijn op de borst" publicerad av Zorginstituut förespråkar att diagnosen ska baseras på ett enda icke-invasivt förstahandstest.

Baserat på riktlinjerna från National Institute for Health and Excellence (NICE) och European Society of Cardiology (ESC), är Coronary Computed Tomography Angiography (CCTA) ett bra alternativ som första linjens test hos patienter med låg till medelrisk.

CCTA är den mest känsliga icke-invasiva tekniken som finns, men ger bara anatomisk information. CCTA har ett utmärkt negativt prediktivt värde (99 %), därför kan CCTA exakt utesluta CAD. Det positiva prediktiva värdet är dock måttligt (64%). Anatomiskt signifikanta stenoser på CCTA visar sig därför ofta inte vara hemodynamiskt signifikanta på ICA.

Patienter med signifikant anatomisk stenos på CCTA remitteras ofta till invasiv koronar angiografi (ICA) för att bekräfta förekomsten av en stenos och efterföljande revaskularisering av hemodynamiskt signifikanta stenoser. För att bestämma det senare kan invasiva fraktionella flödesreserver (FFR) mätningar utföras under ICA. I FFR mäts tryckfallet över en anatomisk stenos, vilket ger ett numeriskt värde mellan 0 och 1, där 1 är normalt och 0,80 anses vara en signifikant stenos.

Som med alla invasiva ingrepp är ICA förknippat med sjuklighet, dödlighet, patientbesvär, tid och kostnader. På grund av den måttliga specificiteten hos CCTA visar sig många patienter som hänvisats till ICA inte ha hemodynamiskt signifikant koronarstenos (28-41%) i holländska populationer.

För att minska andelen patienter som remitteras till ICA utan signifikant CAD kan FFRct vara användbart. FFRct är en icke-invasiv metod som använder de redan förvärvade CCTA-bilderna för att beräkna koronära FFR-värden som de skulle förväntas om de mättes invasivt.

Baserat på data från två randomiserade studier utförda i Nederländerna har cirka 20 % av patienterna med bröstsmärtor som hänvisats till CCTA minst 50 % anatomisk koronarstenos på CCTA. Tidigare FFRct-studier involverade populationer från olika länder, med olika risk och upparbetning. Det finns inga prospektiva data om den verkliga användningen av FFRct i den holländska populationen av patienter med stabil bröstsmärta med stenos på CCTA. Effekten av FFRct för att minska onödiga ICA eller andra icke-invasiva tester jämfört med enbart CCTA i den holländska sjukvårdssituationen är okänd. Bevis i den specifika nederländska situationen och befolkningen behövs för att utvärdera effekten och kostnadseffektiviteten i det holländska sjukvårdssystemet.

FUSION-studien är en randomiserad kontrollerad studie som kommer att undersöka effekten av att lägga till FFRct-analysen i den diagnostiska vägen för stabil bröstsmärta på frekvensen av onödiga ICA.