Ademhalingsvariatie van superieure vena cava in transthoracale weergave als voorspeller van vloeistofrespons

Prospectieve evaluatie van de diametervariabiliteit van de superieure vena cava door transthoracale echocardiografie als voorspeller van de vloeistofrespons bij ernstig zieke patiënten:

Achtergrond Toediening van vocht komt vaak voor bij ernstig zieke patiënten, vooral tijdens reanimatie, en het empirische gebruik ervan wordt aanbevolen als eerste stap tijdens deze fase.

Hoewel overmatige vloeistoftoediening gepaard gaat met negatieve uitkomsten, is vloeistofgebruik echter nog steeds empirisch en wordt er nog maar weinig gebruik gemaakt van responsiviteitsvoorspellers vóór de indicatie ervan.

Er bestaan ​​verschillende metingen of manoeuvres waarmee artsen kunnen voorspellen of een patiënt een positieve vochtreactie zal vertonen, gewoonlijk gedefinieerd als een toename van het hartminuutvolume met 15% bij infusie van 500 ml kristalloïden. Toepassing van deze voorspellende parameters zou klinische voordelen kunnen hebben op de uitkomsten door het vermijden van ongepaste vloeibare toediening.

Wat de gebruikte variabelen betreft, vallen verschillende typen op. Over het algemeen zijn stroom- of drukvariaties ontstaan ​​door cardiothoracale interactie, auto-infusie en evaluaties van verminderde vloeistoftests, zoals de "mini" of "micro" vloeistoftests, naast variaties in de veneuze diameter bij echografische evaluatie met variabele nauwkeurigheid, afhankelijk van de context. Cardiothoracale interactievariabelen kunnen echter vals-positieve resultaten opleveren als er sprake is van rechterventrikelfalen, gezien de cyclische toename van de afterload die wordt veroorzaakt door positieve drukventilatie, waardoor het slagvolume van het rechterventrikel wordt verminderd, waardoor de toepassing ervan wordt beperkt bij vastgesteld of onbekend en waarschijnlijk rechterhartfalen, indien en gevorderd. Er is geen hemodynamische monitoring uitgevoerd om dit uit te sluiten.

In deze context hebben veneuze evaluaties en vloeistoftesten met een verlaagd volume voordelen, en vooral bij patiënten in shock onder positieve drukbeademing, waarbij superieure vena cava-variatie een betere voorspeller is dan inferieure vena cava. Traditioneel kan de superieure vena cava echter alleen worden waargenomen met transoesofageale echocardiografie en dat kan een beperking zijn in omgevingen met beperkte middelen. Onlangs is een nieuw transthoracaal akoestisch venster beschreven, waarbij gebruik wordt gemaakt van een verticale linker parasternale benadering die evaluatie van de superieure vena-grot mogelijk maakt, en aanvankelijk vertoont deze benadering een goede correlatie met de transesofageale meting en aanvaardbare haalbaarheid bij de pilotstudiepatiënten.

Op deze manier kan het als mogelijk worden gepostuleerd om te evalueren of de variabiliteit van de diameter van de superieure vena cava bij een transthoracale benadering kan worden gebruikt als voorspeller van de vloeistofrespons bij ernstig zieke patiënten met positieve drukventilatie.

Hypothese De superieure ademhalingsvariatie van de vena cava-diameter, geëvalueerd met transthoracale echografie, kan de vloeistofreactie voorspellen bij ernstig zieke patiënten bij positieve drukventilatie.

Doel Evalueren of superieure variatie van de ademhalingsdiameter van de vena cava geassocieerd is met vloeistofresponsiviteit, vergeleken met de mini-vloeistofinfusie van 100 ml, geëvalueerd met expiratoire uitstroomsnelheid van de linkerventrikel (LVOT-VTI) voor en na vloeistoftoediening.

Methoden

Na evaluatie, controle van in- en uitsluitingscriteria:

Er wordt een basale echocardiografie uitgevoerd, de belangrijkste patroon- en klinische gegevens worden geregistreerd (leeftijd, geslacht, gewicht, lengte, hoofddiagnose, secundaire diagnose, verblijfsduur, chirurgische ingrepen, sequentiële orgaanfalenbeoordeling (SOFA)-score, nierfunctievervangende therapie), ademhalingstherapie (beademingsmodus, ademvolume, ademhalingsfrequentie, positieve einduitademingsdruk (PEEP), plateaudruk, piekinademingsdruk, autoPEEP, fractie ingeademde zuurstof (FiO2), I:E-relatie, totale inspiratietijd), hemodynamische gegevens van unitmonitors . (hartfrequentie, systolische druk, diastolische druk, gemiddelde druk, centrale veneuze druk) en dichtstbijzijnde laboratorium voor evaluatie (lactaat, veneuze zuurstofverzadiging (ScVO2), arteriële partiële zuurstofdruk (PaO2), arteriële partiële druk van kooldioxide (PaCO2) , pH, base-overschot (BE), bicarbonaat (HCO3), kooldioxide (CO2) arterioveneus verschil, )

• Superieure vena cava-evaluatie, ademhalingsvariatie waargenomen in M-modus en gemeten. Registratie van expiratoire en inspiratoire diameter (geëvalueerd in dezelfde hartcyclusfase)
• Met behulp van de apicale 5-kamerweergave zou basale LVOT-VTI worden verkregen, 3 metingen in reguliere ritmes en 5 metingen in onregelmatige ritmes zoals atriumfibrilleren. Er zal 100 ml worden geïnfundeerd zonder het zicht te veranderen en eind-expiratoire LVOT-VTI zou een minuut na infusie op dezelfde manier als voorheen worden verkregen.
• Aangezien echografie deel uitmaakt van de standaard patiëntenzorg, heeft de ethische commissie afstand gedaan van geïnformeerde toestemming.
• Voor analyse zou het aandeel van de variatie in de superieure vena cava (SVC) en VTI-variatie als percentage worden berekend.
• Alle waarden worden geregistreerd in een Google Drive-tabel en vervolgens opgenomen in Microsoft Excel voor codering en geanalyseerd met Stata 12.
• De vloeistofresponsiviteit wordt gedefinieerd als een toename van 10% in VTI bij de "minibolus"-vloeistoftest, rekening houdend met de minimaal waarneembare verandering.
• Voor analyse zullen de receiver operator curve (ROC)-statistieken worden uitgevoerd in Stata 12.
• Samenvattende variabelen van de populatie zullen worden gepresenteerd.
• Voor diagnostische evaluatie zal de tool "roctab" voor de werkingskarakteristiek van de ontvanger worden gebruikt, waarmee grenswaarden, gevoeligheid, specificiteit en grijs gebied worden verkregen naast de traditionele oppervlakte onder de curve (AUC). Er zal een dichotome waarde voor eenvoudige oriëntatie worden geselecteerd met een ideaal uitgebalanceerde gevoeligheid en specificiteit voor algemeen gebruik. Lineaire correlatie zal worden onderzocht om een ​​continue relatie tussen SVC-variatie en VTI-toename te detecteren.
• Het succes van de periodes zal worden geregistreerd en de proporties zullen tijdens de maanden van het onderzoek worden geanalyseerd om te controleren op prestatieverbeteringen die als leercurve-effect kunnen worden verwacht.
• Aanvullende gegevens kunnen post-hocanalyses mogelijk maken, inclusief de haalbaarheid van vensters in samenhang met klinische variabelen
• Na de echografie wordt het resultaat van de 100ml-test aan de behandelend arts meegedeeld.
• Steekproefgrootte:

Rekening houdend met een mogelijk verlies van 50% bij een ontoereikend akoestisch venster, zouden 100 geëvalueerde patiënten minstens 48 patiënten bereiken om een ​​AUC van 0,7 te verkrijgen. (er wordt geschat dat 24 respondenten zijn en 24 niet reageren)