体液反応性予測因子としての経胸腔ビューにおける上大静脈の呼吸変動

重症患者の体液反応性予測因子としての経胸壁心エコー検査による上大静脈の直径変動の前向き評価:

背景 輸液投与は重症患者、特に蘇生中に頻繁に行われるため、この段階の最初のステップとして経験的に使用することが推奨されます。

しかし、過剰な輸液投与がマイナスの結果に関連しているにもかかわらず、輸液の使用は依然として経験的であり、その適応以前には反応性予測因子の適用はほとんどありません。

臨床医は、患者が輸液陽性反応（通常、クリスタロイドを 500ml 注入した際の心拍出量の 15% 増加と定義される）を示すかどうかを予測できるようにするさまざまな測定法や操作法が存在しており、これらの予測パラメーターを適用すると、不適切な反応を回避することで転帰に臨床上の利点がもたらされる可能性があります。液体の投与。

使用される変数に関しては、さまざまなタイプが目立ちます。 一般に、流量または圧力の変動は、心胸郭相互作用、自己注入、および「ミニ」または「マイクロ」輸液検査などの輸液検査の評価の低下に起因し、さらに、状況に応じて精度が異なる超音波評価における静脈径の変動も発生します。 ただし、右心室不全が存在する場合、心胸部相互作用変数は偽陽性の結果を示す可能性があります。これは、陽圧換気によって誘発される後負荷の周期的な増加により、右心室の 1 回拍出量が減少するため、確立されたまたは未知の右心不全および進行した右心不全の可能性が高い場合の適用が制限されます。それを排除するための血行動態モニタリングは行われていません。

これに関連して、静脈評価と減容体液検査には利点があり、特に陽圧換気下でショック状態にある患者では、上大静脈の変動の方が下大静脈よりも優れた予測因子となります。 しかし、従来、上大静脈は経食道心エコー検査でのみ観察でき、リソースが限られた環境ではそれが制限となる場合があります。 最近、上大静脈の評価を可能にする垂直左胸骨傍アプローチを使用する新しい経胸腔音響窓が記載されており、当初、このアプローチは経食道測定と良好な相関関係を示し、パイロット研究の患者において許容可能な実現可能性を示しました。

このようにして、経胸腔的アプローチにおける上大静脈直径の変動が、陽圧換気中の重症患者における流体反応性予測因子として使用できるかどうかを評価するために、可能な限り仮定することができる。

仮説 経胸腔超音波で評価された上大静脈直径の呼吸変動は、陽圧換気下での重症患者の輸液反応性を予測できる可能性があります。

目的 輸液投与前後の呼気左心室流出路速度時間積分値(LVOT-VTI)で評価した100mlのミニ輸液と比較して、上大静脈呼吸径の変動が輸液反応性と関連しているかどうかを評価する。

メソッド

評価後、包含基準と除外基準をチェックします。

基礎心エコー検査が実行され、主なパターンと臨床データが記録されます（年齢、性別、体重、身長、主診断、二次診断、入院期間、手術手順、逐次臓器不全評価（SOFA）スコア、腎代替療法）、呼吸(人工呼吸器モード、1回換気量、呼吸数、呼気終末陽圧(PEEP)、プラトー圧、ピーク吸気圧、autoPEEP、吸気酸素割合(FiO2)、I:E関係、総吸気時間)、ユニットモニターからの血行動態データ。 (心拍数、収縮期血圧、拡張期血圧、平均血圧、中心静脈圧) および評価に最も近い検査室 (乳酸塩、静脈酸素飽和度 (ScVO2)、動脈酸素分圧 (PaO2)、動脈二酸化炭素分圧 (PaCO2) 、pH、塩基過剰（BE）、重炭酸塩（HCO3）、二酸化炭素（CO2）動静脈差、）

• 優れた大静脈評価、M モードで呼吸変動を観察および測定。 呼気直径と吸気直径のレジストリ (同じ心周期フェーズで評価)
• 心尖部 5 腔ビューを使用すると、規則的なリズムで 3 つの測定値、心房細動などの不規則なリズムで 5 つの測定値の基礎 LVOT-VTI が得られます。 ビューを変更せずに 100 ml が注入され、以前と同じ方法で注入 1 分後に呼気終末 LVOT-VTI が取得されます。
• 超音波評価が標準的な患者ケアの一部であることを考慮し、倫理委員会はインフォームド・コンセントを放棄した。
• 分析のために、上大静脈 (SVC) と VTI の変動の割合がパーセンテージとして計算されます。
• すべての値は Google ドライブのテーブルに登録され、コーディングのために Microsoft Excel に組み込まれ、Stata 12 で分析されます。
• 液体反応性は、検出可能な最小限の変化を考慮して、「ミニボーラス」液体テストによる VTI の 10% 増加として定義されます。
• 分析のために、受信者オペレーター曲線 (ROC) 統計が Stata 12 で実行されます。
• 母集団の要約変数が表示されます。
• 診断評価には、受信機動作特性曲線用のツール「roctab」が使用され、従来の曲線下面積（AUC）に加えて、カットオフ値、感度、特異度、グレーエリアが取得されます。 単純な方向性の二分値は、一般的な用途に理想的なバランスのとれた感度と特異性を備えて選択されます。 SVC の変動と VTI の増加の間の連続的な関係を検出するために、線形相関が調査されます。
• ウィンドウの成功は記録され、学習曲線効果として期待されるパフォーマンスの向上を確認するために、数か月間にわたる調査期間中に割合が分析されます。
• 追加のデータにより、臨床変数と関連したウィンドウの実行可能性を含む事後分析が可能になる可能性があります。
• 超音波検査後、100ml の検査結果が担当医師に通知されます。
• サンプルサイズ：

音響窓が不十分な場合に 50% の損失が生じる可能性を考慮すると、100 人の評価患者は、AUC 0.7 を得るために含まれる少なくとも 48 を達成することになります。 (24 人が応答者であり、24 人が応答者ではないと推定)