Variação respiratória da veia cava superior na visão transtorácica como preditor de responsividade a fluidos

Avaliação prospectiva da variabilidade do diâmetro da veia cava superior pela ecocardiografia transtorácica como preditor de responsividade a fluidos em pacientes críticos:

Antecedentes A administração de fluidos é frequente em pacientes críticos, principalmente durante a reanimação e seu uso empírico é recomendado como passo inicial nesta fase.

Entretanto, embora a administração excessiva de fluidos esteja associada a resultados negativos, o uso de fluidos ainda é empírico e com escassa aplicação de preditores de responsividade antes de sua indicação.

Existem diferentes medidas ou manobras que permitem aos médicos prever se um paciente apresentaria uma resposta fluida positiva, geralmente definida como débito cardíaco aumentando 15% ao infundir 500ml de cristaloides, e a aplicação desses parâmetros preditivos poderia ter benefícios clínicos nos resultados, evitando administração de fluidos.

Quanto às variáveis ​​utilizadas, destacam-se diferentes tipos. Em geral, as variações de fluxo ou pressão originaram-se na interação cardiotorácica, na autoinfusão e nas avaliações de testes de fluidos reduzidos, como os testes de fluidos "mini" ou "micro", além de variações no diâmetro venoso na avaliação ultrassonográfica com acurácia variável dependendo do contexto. Entretanto, variáveis ​​de interação cardiotorácica podem apresentar resultados falso-positivos quando há insuficiência ventricular direita, dado o incremento cíclico de sua pós-carga induzido pela ventilação com pressão positiva, reduzindo o volume sistólico do ventrículo direito, limitando sua aplicação na insuficiência cardíaca direita estabelecida ou desconhecida e provável se e avançada monitoramento hemodinâmico não foi realizado para descartar essa possibilidade.

Nesse contexto, as avaliações venosas e o teste de volume reduzido apresentam vantagens, e principalmente em pacientes em choque sob ventilação com pressão positiva, a variação da veia cava superior, sendo um melhor preditor do que a veia cava inferior. No entanto, tradicionalmente, a veia cava superior só pode ser observada com ecocardiografia transesofágica e isso pode ser uma limitação em ambientes com recursos limitados. Recentemente foi descrita uma nova janela acústica transtorácica, utilizando uma abordagem paraesternal esquerda vertical que permite a avaliação da caverna da veia superior e, inicialmente, esta abordagem mostra uma boa correlação com a medida transesofágica e viabilidade aceitável nos pacientes do estudo piloto.

Dessa forma, pode-se postular como possível avaliar se a variabilidade do diâmetro da veia cava superior na abordagem transtorácica pode ser utilizada como preditor de responsividade a fluidos em pacientes críticos em ventilação com pressão positiva.

Hipótese A variação respiratória do diâmetro da veia cava superior avaliada com ultrassonografia transtorácica pode prever a responsividade a fluidos em pacientes críticos em ventilação com pressão positiva.

Objetivo Avaliar se a variação do diâmetro respiratório da veia cava superior está associada à responsividade a fluidos, quando comparada com a miniinfusão de 100ml de fluidos avaliada com a integral de velocidade e tempo da via de saída do ventrículo esquerdo expiratório (VSVE-VTI) antes e após a administração de fluidos.

Métodos

Após avaliação, verificação dos critérios de inclusão e exclusão:

Uma ecocardiografia basal é realizada, o padrão principal e os dados clínicos são registrados (idade, sexo, peso, altura, diagnóstico principal, diagnóstico secundário, tempo de internação, procedimentos cirúrgicos, pontuação de avaliação sequencial de falência de órgãos (SOFA), terapia renal substitutiva), respiratório (modo ventilador, volume corrente, frequência respiratória, pressão expiratória final positiva (PEEP), pressão de platô, pico de pressão inspiratória, autoPEEP, fração inspirada de oxigênio (FiO2), relação I:E, tempo inspiratório total), dados hemodinâmicos dos monitores da unidade . (frequência cardíaca, pressão sistólica, pressão diastólica, pressão média, pressão venosa central) e laboratório mais próximo de avaliação (lactato, saturação venosa de oxigênio (ScVO2), pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2), pressão parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2) , pH, excesso de base (BE), bicarbonato (HCO3), dióxido de carbono (CO2) diferença arteriovenosa, )

• Avaliação da veia cava superior. Variação respiratória observada no modo M e mensurada. Registro do diâmetro expiratório e inspiratório (avaliado na mesma fase do ciclo cardíaco)
• Usando a visualização apical de 5 câmaras, seriam obtidos LVOT-VTI basais, 3 medições em ritmos regulares e 5 medições em ritmos irregulares, como fibrilação atrial. 100 ml serão infundidos sem alterar a visão e o LVOT-VTI expiratório final seria obtido um minuto após a infusão da mesma forma que antes.
• Considerando que a avaliação ultrassonográfica faz parte do atendimento padrão ao paciente, o consentimento informado foi dispensado pelo conselho de ética.
• Para análise, a proporção da variação da veia cava superior (VCL) e da variação do VTI seria calculada em porcentagem.
• Todos os valores serão registrados em uma tabela do Google Drive e posteriormente incluídos no Microsoft Excel para codificação e analisados ​​com Stata 12.
• A responsividade a fluidos será definida como aumento de 10% no VTI com o teste de fluidos "mini bolus", considerando a alteração mínima detectável.
• Para análise, a estatística da curva do operador do receptor (ROC) será feita no Stata 12.
• Serão apresentadas variáveis-resumo da população.
• Para avaliação diagnóstica será utilizada a ferramenta “roctab” para curva característica de operação do receptor, obtendo valores de corte, sensibilidade, especificidade e área cinza além da tradicional área sob a curva (AUC). Um valor dicotômico para orientação simples será selecionado com sensibilidade e especificidade idealmente equilibradas para uso geral. A correlação linear será explorada para detectar uma relação contínua entre a variação da CVL e o aumento do VTI.
• O sucesso da janela será registrado e a proporção será analisada durante os meses do estudo para verificar se há melhorias de desempenho que podem ser esperadas como efeito da curva de aprendizado.
• Dados adicionais podem permitir análises post hoc incluindo viabilidade de janela em associação com variáveis ​​clínicas e
• Após a avaliação ultrassonográfica, o resultado do teste de 100ml será informado ao médico assistente.
• Tamanho da amostra:

Considerando uma possível perda de 50% com janela acústica inadequada, 100 pacientes avaliados atingiriam pelo menos 48 incluídos para obter AUC 0,7. (estimando 24 respondedores e 24 não respondedores)