Respirační variace horní duté žíly v transtorakálním pohledu jako prediktor reakce na tekutiny

Prospektivní hodnocení variability průměru horní duté žíly pomocí transtorakální echokardiografie jako prediktoru reakce na tekutiny u kriticky nemocných pacientů:

Pozadí Podávání tekutin je časté u kriticky nemocných pacientů, zejména během reanimace, a jejich empirické použití se doporučuje jako počáteční krok v této fázi.

Nicméně i když je podávání nadměrného množství tekutin spojeno s negativními výsledky, užívání tekutin je stále empirické a před jeho indikací se jen zřídka používají prediktory citlivosti.

Existují různá měření nebo manévry, které umožňují lékařům předpovědět, zda pacient bude mít pozitivní odezvu tekutin, obvykle definovanou jako zvýšení srdečního výdeje o 15 % při infuzi 500 ml krystaloidů, a aplikace těchto prediktivních parametrů by mohla mít klinický přínos pro výsledky tím, že se vyhne nevhodným podávání tekutin.

Co se týče použitých proměnných, vynikají různé typy. Obecně platí, že odchylky průtoku nebo tlaku pocházejí z kardiotorakální interakce, autoinfuze a vyhodnocení snížených tekutinových testů, jako jsou „mini" nebo „mikro" tekutinové testy, navíc variace žilního průměru při ultrazvukovém hodnocení s proměnlivou přesností v závislosti na kontextu. Proměnné kardiotorakální interakce však mohou mít falešně pozitivní výsledky, když je přítomno selhání pravé komory, vzhledem k cyklickému nárůstu jeho afterloadu vyvolanému ventilací s pozitivním tlakem, což snižuje tepový objem pravé komory, což omezuje jeho použití při prokázaném nebo neznámém a pravděpodobném selhání pravého srdce, pokud a pokročilé nebylo provedeno hemodynamické monitorování, aby se to vyloučilo.

V tomto kontextu mají venózní hodnocení a test se sníženým objemem tekutiny výhody, a zejména u pacientů v šoku při ventilaci pozitivním tlakem, variace vyšší duté žíly, což je lepší prediktor než dolní dutá žíla. Nicméně, horní dutá žíla může být tradičně pozorována pouze pomocí transesofageální echokardiografie, což může být omezení v podmínkách s omezenými zdroji. Nedávno bylo popsáno nové transtorakální akustické okno využívající vertikální levý parasternální přístup, který umožňuje hodnocení jeskyně horní žíly, a zpočátku tento přístup vykazuje dobrou korelaci s transezofageálním měřením a přijatelnou proveditelnost u pacientů v pilotní studii.

Tímto způsobem lze postulovat, jak je to možné, zhodnotit, zda variabilitu průměru horní duté žíly na transthorakálním přístupu lze použít jako prediktor reakce na tekutiny u kriticky nemocných pacientů na přetlakové ventilaci.

Hypotéza Variace respiračního průměru horní duté žíly hodnocená pomocí transtorakálního ultrazvuku může předpovídat reakci na tekutiny u kriticky nemocných pacientů při ventilaci pozitivním tlakem.

Cíl Vyhodnotit, zda je variace respiračního průměru horní duté žíly spojena s reakcí na tekutiny ve srovnání s miniinfuzí tekutiny o objemu 100 ml hodnocenou s integrálem rychlosti výtokového traktu levé komory (LVOT-VTI) před a po podání tekutiny.

Metody

Po vyhodnocení, kontrole kritérií zařazení a vyloučení:

Provede se bazální echokardiografie, zaznamená se hlavní vzor a klinická data (věk, pohlaví, hmotnost, výška, hlavní diagnóza, sekundární diagnóza, délka pobytu, chirurgické zákroky, skóre sekvenčního hodnocení orgánového selhání (SOFA), renální substituční terapie), respirační (režim ventilátoru, dechový objem, dechová frekvence, pozitivní koncový exspirační tlak (PEEP), plató tlak, špičkový inspirační tlak, autoPEEP, frakce vdechovaného kyslíku (FiO2), vztah I:E, celková doba nádechu), hemodynamická data z monitorů jednotky . (srdeční frekvence, systolický tlak, diastolický tlak, střední tlak, centrální žilní tlak) a nejbližší laboratoř k hodnocení (laktát, saturace žilním kyslíkem (ScVO2), arteriální parciální tlak kyslíku (PaO2), arteriální parciální tlak oxidu uhličitého (PaCO2) , pH, přebytek báze (BE), hydrogenuhličitan (HCO3), oxid uhličitý (CO2) arterio-venózní rozdíl, )

• Vyhodnocení vynikající duté žíly, Respirační variace pozorované v M režimu a měřeny. Registr exspiračního a inspiračního průměru (vyhodnoceno ve stejné fázi srdečního cyklu)
• Pomocí apikálního 5-komorového zobrazení by se získala bazální LVOT-VTI, 3 měření v pravidelných rytmech a 5 měření v nepravidelných rytmech, jako je fibrilace síní. 100 ml bude aplikováno beze změny pohledu a LVOT-VTI na konci výdechu by bylo získáno minutu po infuzi stejným způsobem jako předtím.
• Vzhledem k tomu, že ultrazvukové vyšetření je součástí standardní péče o pacienta, etická komise upustila od informovaného souhlasu.
• Pro analýzu by se podíl variace v horní duté žíle (SVC) a variace VTI vypočítal jako procento.
• Všechny hodnoty budou zaregistrovány v tabulce disku Google a poté zahrnuty do aplikace Microsoft Excel pro kódování a analyzovány pomocí Stata 12.
• Reakce na tekutiny bude definována jako 10% zvýšení VTI s tekutinovým testem "mini bolus" s ohledem na minimální detekovatelnou změnu.
• Pro analýzu bude provedena statistika křivky operátora přijímače (ROC) ve Stata 12.
• Budou prezentovány souhrnné proměnné populace.
• Pro diagnostické vyhodnocení bude použit nástroj „roctab“ pro provozní charakteristiku přijímače, který kromě tradiční plochy pod křivkou (AUC) získá mezní hodnoty, citlivost, specificitu a šedou plochu. Dichotomická hodnota pro jednoduchou orientaci bude vybrána s ideálně vyváženou citlivostí a specificitou pro obecné použití. Bude prozkoumána lineární korelace za účelem zjištění spojitého vztahu mezi variací SVC a zvýšením VTI.
• Úspěšnost okna bude zaznamenána a podíl bude analyzován během měsíců studie, aby se zkontrolovalo zlepšení výkonu, které lze očekávat jako efekt křivky učení.
• Další údaje mohou umožnit post hoc analýzu včetně proveditelnosti okna ve spojení s klinickými proměnnými a
• Po ultrazvukovém vyhodnocení bude výsledek 100ml testu sdělen ošetřujícímu lékaři.
• Velikost vzorku:

Vezmeme-li v úvahu možnou 50% ztrátu s neadekvátním akustickým oknem, 100 hodnocených pacientů by dosáhlo alespoň 48 zahrnutých, aby bylo dosaženo AUC 0,7. (odhadem 24 respondentů a 24 neodpovídajících)