Дыхательная вариация верхней полой вены в трансторакальной проекции как предиктор реакции на жидкость

Проспективная оценка вариабельности диаметра верхней полой вены с помощью трансторакальной эхокардиографии как предиктора реакции на жидкость у пациентов в критическом состоянии:

Введение жидкости часто применяется у пациентов в критическом состоянии, особенно во время реанимации, и ее эмпирическое использование рекомендуется в качестве первого шага на этом этапе.

Однако, несмотря на то, что избыточное введение жидкости связано с негативными последствиями, использование жидкости по-прежнему остается эмпирическим и с недостаточным применением предикторов чувствительности до его назначения.

Существуют различные измерения или приемы, которые позволяют клиницистам предсказать, будет ли у пациента положительная реакция на жидкость, обычно определяемая как увеличение сердечного выброса на 15% при введении 500 мл кристаллоидов, и применение этих прогностических параметров может иметь клинические преимущества в отношении исходов, избегая неуместных введение жидкости.

Что касается используемых переменных, то выделяются разные типы. В общем, изменения потока или давления возникают в результате кардиоторакального взаимодействия, аутоинфузии и оценок уменьшенных тестов жидкости, таких как «мини» или «микро» тесты жидкости, а также изменений диаметра вен при ультразвуковой оценке с различной точностью в зависимости от контекста. Однако переменные кардиоторакального взаимодействия могут давать ложноположительные результаты при наличии правожелудочковой недостаточности, учитывая циклическое увеличение его постнагрузки, вызванное вентиляцией с положительным давлением, что снижает ударный объем правого желудочка, что ограничивает его применение при установленной или неизвестной и вероятной правожелудочковой недостаточности, если она и прогрессирует. гемодинамический мониторинг не проводился, чтобы исключить это.

В этом контексте оценка вен и тест с уменьшенным объемом жидкости имеют преимущества, и особенно у пациентов в состоянии шока при вентиляции с положительным давлением изменение верхней полой вены является лучшим предиктором, чем нижняя полая вена. Однако традиционно верхнюю полую вену можно наблюдать только с помощью чреспищеводной эхокардиографии, и это может быть ограничением в условиях ограниченных ресурсов. Недавно было описано новое трансторакальное акустическое окно с использованием вертикального левого парастернального доступа, который позволяет оценить пещеру верхней вены, и изначально этот подход показывает хорошую корреляцию с чреспищеводным измерением и приемлемую осуществимость у пациентов пилотного исследования.

Таким образом, можно предположить, что это возможно, чтобы оценить, может ли вариабельность диаметра верхней полой вены при трансторакальном доступе использоваться в качестве предиктора реакции на инфузию у пациентов в критическом состоянии при вентиляции с положительным давлением.

Гипотеза. Изменение диаметра верхней полой вены при дыхании, оцененное с помощью трансторакального ультразвука, может предсказать реакцию на инфузию у пациентов в критическом состоянии при вентиляции с положительным давлением.

Цель: оценить, связано ли изменение дыхательного диаметра верхней полой вены с реакцией на жидкость по сравнению с мини-инфузией жидкости в объеме 100 мл, оцениваемой с помощью интеграла скорости выносящего тракта левого желудочка на выдохе (LVOT-VTI) до и после введения жидкости.

Методы

После оценки, проверки критериев включения и исключения:

Выполняют базальную эхокардиографию, регистрируют основную картину и клинические данные (возраст, пол, вес, рост, основной диагноз, вторичный диагноз, продолжительность пребывания, хирургические процедуры, оценку последовательной органной недостаточности (SOFA), заместительную почечную терапию), респираторную (режим искусственной вентиляции легких, дыхательный объем, частота дыхания, положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), давление плато, пиковое давление на вдохе, автоПДКВ, фракция вдыхаемого кислорода (FiO2), соотношение I:E, общее время вдоха), гемодинамические данные с мониторов аппарата . (частота сердечных сокращений, систолическое давление, диастолическое давление, среднее давление, центральное венозное давление) и ближайшую лабораторию для оценки (лактат, венозная сатурация кислорода (ScVO2), артериальное парциальное давление кислорода (PaO2), артериальное парциальное давление углекислого газа (PaCO2) , pH, избыток оснований (BE), бикарбонат (HCO3), углекислый газ (CO2), артерио-венозная разница, )

• Оценка верхней полой вены. Дыхательные изменения наблюдаются в режиме M и измеряются. Регистрация диаметров выдоха и вдоха (оценивается в одну и ту же фазу сердечного цикла)
• Используя апикальную 5-камерную проекцию, можно было бы получить базальный LVOT-VTI: 3 измерения при регулярных ритмах и 5 измерений при нерегулярных ритмах, таких как фибрилляция предсердий. 100 мл будут введены без изменения обзора, а LVOT-VTI в конце выдоха будет получена через минуту после инфузии таким же образом, как и раньше.
• Учитывая, что ультразвуковое исследование является частью стандартного ухода за пациентами, совет по этике отклонил информированное согласие.
• Для анализа доля вариаций верхней полой вены (ВПВ) и вариаций ВТИ будет рассчитываться в процентах.
• Все значения будут зарегистрированы в таблице на диске Google, а затем включены в Microsoft Excel для кодирования и проанализированы с помощью Stata 12.
• Реакция на введение жидкости будет определяться как увеличение VTI на 10% с помощью жидкостного теста «мини-болюс», учитывая минимальное обнаруживаемое изменение.
• Для анализа статистика операторской кривой приемника (ROC) будет выполнена в Stata 12.
• Будут представлены сводные переменные генеральной совокупности.
• Для диагностической оценки будет использоваться инструмент «roctab» для кривой рабочей характеристики приемника, позволяющий получить пороговые значения, чувствительность, специфичность и серую зону в дополнение к традиционной площади под кривой (AUC). Дихотомическое значение для простой ориентации будет выбрано с идеально сбалансированной чувствительностью и специфичностью для общего использования. Будет изучена линейная корреляция, чтобы обнаружить непрерывную связь между изменением SVC и увеличением VTI.
• Успех окна будет регистрироваться, а пропорция будет анализироваться в течение нескольких месяцев исследования, чтобы проверить улучшение производительности, которое можно ожидать в качестве эффекта кривой обучения.
• Дополнительные данные могут позволить провести апостериорный анализ, включая осуществимость окна в сочетании с клиническими переменными и
• После ультразвукового исследования результат анализа 100 мл будет сообщен лечащему врачу.
• Размер образца:

Учитывая возможную потерю 50% из-за неадекватного акустического окна, 100 обследованных пациентов достигли бы, по крайней мере, 48 включенных для получения AUC 0,7. (по оценкам, 24 ответили и 24 не ответили)