De rol van gecombineerde therapie van propranolol en gabapentine bij paroxismale sympathische hyperactiviteit bij traumatisch hersenletsel

Traumatisch hersenletsel (TBI) is wereldwijd een kritiek probleem voor de volksgezondheid. Er wordt naar verwezen als de "stille epidemie" omdat de problemen die deze patiënten ervaren (zoals geheugen- of cognitiestoornissen) vaak niet zichtbaar zijn.

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie zal traumatisch hersenletsel vele ziekten voorbijstreven als de belangrijkste doodsoorzaak en invaliditeit. Elk jaar zullen naar schatting 69 miljoen mensen een TBI krijgen, waarvan de overgrote meerderheid licht (81%) en matig (11%) van ernst zal zijn. Veel overlevenden leven met aanzienlijke handicaps, wat resulteert in een grote sociaaleconomische last.

Bijna 60% van traumatisch hersenletsel is te wijten aan verkeersongevallen in alle delen van de wereld, ongeveer 20-30% is te wijten aan vallen, 10% aan geweld en nog eens 10% aan een combinatie van werk- en sportgerelateerd verwondingen.

Paroxysmale sympathische hyperactiviteit (PSH) is een syndroom dat bestaat uit een reeks tekenen en symptomen die een verergerde sympathische activiteit weerspiegelen, waaronder arteriële hypertensie, koorts, tachycardie, gegeneraliseerde transpiratie, afwijkende motorische activiteit (dystonie, spierstijfheid, extensie), tachypnoe, mechanische ventilatorafstelling , hypoxemie, hypercapnie en hyperglycemie (Hughes en Rabinstein, 2014). PSH-episodes kunnen intens en langdurig zijn en meerdere keren per dag voorkomen. Al deze episodes kunnen leiden tot secundaire hersenbeschadiging en zijn de belangrijkste oorzaken van een slechte prognose. Paroxysmale sympathische hyperactiviteit induceert ook een hypermetabolische toestand met hyperkatabolisme en ontsteking en verhoogt de kwetsbaarheid voor infecties, sepsis en gewichtsverlies, die op hun beurt gepaard gaan met verhoogde morbiditeit, langer ziekenhuisverblijf en langzamer herstel. De duidelijke en aanhoudende toename van de catecholaminespiegels predisponeert voor de ontwikkeling van cardiomyopathie, longoedeem, aritmieën en cardiale en multisystemische disfunctie.

De gerapporteerde incidentie van paroxismale sympathische hyperactiviteit varieert van 8% tot 33% en heeft geen specifieke voorkeur voor leeftijd of geslacht. 80% van deze syndroomincidenten ontwikkelde zich met traumatisch hersenletsel.

Paroxismale sympathische hyperactiviteit manifesteert zich plotseling in cyclische episodes, ofwel spontaan ofwel als reactie op stimuli zoals pijn, baden, afzuiging van secreties, blootstelling aan licht en aanraking.

Paroxysmale sympathische hyperactiviteit is een echte neurologische noodsituatie die onopgemerkt kan blijven als er geen rekening mee wordt gehouden. Een vroege diagnose en een geoptimaliseerde behandeling zijn cruciaal om blijvende invaliditeit te voorkomen, het aantal complicaties te verminderen, het herstel te vergemakkelijken en het verblijf op de intensive care-afdeling te verkorten.

Vanwege de complexiteit van de ziekte en omdat de etiologie ervan niet duidelijk wordt begrepen, heeft farmacologische therapie zich gericht op het beheersen van de symptomen.

Het is belangrijk op te merken dat er geen studies zijn die de voorkeur van de ene geneesmiddelsubstantie ten opzichte van de andere aantonen. De ervaring en de literatuur geven aan dat "medicijncombinaties" over het algemeen vereist zijn.

Propranolol is een niet-selectieve bètablokker die de bloed-hersenbarrière kan passeren; zoveel onderzoeken toonden aan dat vroege toediening van propranolol na TBI geassocieerd was met verbeterde overleving, en ook een groot cohortonderzoek rapporteerde het voordeel van propranolol als de geprefereerde bètablokker die wordt gebruikt om de incidentie van secundair hersenletsel te verminderen en de mortaliteit te verbeteren uitkomst bij patiënten met TBI die PSH ervaren.

Gabapentine, een analoog van GABA, werd oorspronkelijk ontwikkeld als anticonvulsivum. Het kan echter nuttiger zijn bij de behandeling van pijnlijke neuropathieën, spasticiteit en tremor. Toediening van gabapentine vóór het ontstaan ​​van neuropathische pijn vertoonde een langdurig anti-allodynisch effect.

Studies tonen het dramatische effect aan op de verbetering van de frequentie en ernst van de paroxismale sympathische hyperactiviteitsaanvallen binnen enkele dagen na het starten van gabapentine, dat de eerste keuze is geworden voor de beheersing van deze aandoening op langere termijn.

Grondgedachte:

Paroxysmale sympathische hyperactiviteit treedt op na elke hersenlaesie en is in verband gebracht met slechtere klinische resultaten, waaronder meer tijd op mechanische beademing, meer infectie, plaatsing van een tracheostomie, langer verblijf op de IC, en dus een hoger sterftecijfer.

Medische behandelingen voor PSH omvatten opioïden zoals morfine en fentanyl, bètablokkers zoals propranolol, alfa-2-agonisten zoals dexmedetomidine en GABA-agonisten zoals gabapentine en benzodiazepines en baclofen, en spierverslapper dantroleen. Dit farmacologische management richt zich op drie benaderingen: symptoomabortus, preventie van symptomen en refractaire behandeling.

Voor zover de onderzoekers weten, is dit de eerste studie in het academisch ziekenhuis van Zagazig om het succes te evalueren van de gecombineerde therapie van propranolol en gabapentine bij het voorkomen van de ontwikkeling van PSH bij patiënten met traumatisch hersenletsel.

Onderzoeksvraag:

Kan de gecombineerde therapie van propranolol en gabapentine het optreden van paroxismale sympathische hyperactiviteit voorkomen en de klinische uitkomsten verbeteren van patiënten met traumatisch hersenletsel op de spoedafdeling van de IC?