Rola terapii skojarzonej propranololem i gabapentyną w napadowej nadpobudliwości współczulnej w urazowym uszkodzeniu mózgu

Urazowe uszkodzenie mózgu (TBI) jest krytycznym problemem zdrowia publicznego na całym świecie. Nazywa się to „cichą epidemią”, ponieważ problemy, jakich doświadczają ci pacjenci (takie jak zaburzenia pamięci czy funkcji poznawczych), często są niewidoczne.

Według Światowej Organizacji Zdrowia urazowe uszkodzenie mózgu przewyższy wiele chorób jako główną przyczynę śmierci i niepełnosprawności. Szacuje się, że każdego roku 69 milionów osób dozna TBI, z których zdecydowana większość będzie łagodna (81%) i umiarkowana (11%). Wiele osób, które przeżyły, żyje ze znacznymi niepełnosprawnościami, co powoduje poważne obciążenie społeczno-ekonomiczne.

Prawie 60% urazowych uszkodzeń mózgu jest spowodowanych urazami drogowymi we wszystkich częściach świata, około 20-30% jest spowodowanych upadkiem, 10% z powodu przemocy, a kolejne 10% z połączenia miejsca pracy i sportu urazy.

Napadowa nadpobudliwość współczulna (PSH) to zespół, na który składa się szereg objawów przedmiotowych i podmiotowych odzwierciedlających nasiloną aktywność współczulną, w tym nadciśnienie tętnicze, gorączka, tachykardia, uogólnione pocenie się, nieprawidłowa aktywność ruchowa (dystonia, sztywność mięśni, rozciąganie mięśni), tachypnoe, nieprawidłowa regulacja respiratora mechanicznego , hipoksemię, hiperkapnię i hiperglikemię (Hughes i Rabinstein, 2014). Epizody PSH mogą być intensywne i długotrwałe i mogą występować kilka razy dziennie, a wszystkie z nich mogą prowadzić do wtórnego uszkodzenia mózgu i są głównymi przyczynami złego rokowania. Napadowa nadaktywność współczulna indukuje również stan hipermetaboliczny z hiperkatabolizmem i stanem zapalnym oraz zwiększa podatność na infekcje, posocznicę i utratę masy ciała, co z kolei wiąże się ze zwiększoną chorobowością, dłuższym pobytem w szpitalu i wolniejszym powrotem do zdrowia. Wyraźny i utrzymujący się wzrost poziomu katecholamin predysponuje do rozwoju kardiomiopatii, obrzęku płuc, zaburzeń rytmu, dysfunkcji serca i układu wielonarządowego.

Zgłaszana częstość występowania napadowej nadpobudliwości współczulnej waha się od 8% do 33% i nie ma szczególnego wieku ani płci. 80% incydentów tego zespołu rozwinęło się w wyniku urazowego uszkodzenia mózgu.

Napadowa nadpobudliwość układu współczulnego objawia się nagle cyklicznymi epizodami spontanicznymi lub w odpowiedzi na bodźce, takie jak ból, kąpiel, odsysanie wydzieliny, ekspozycja na światło i dotyk.

Napadowa nadaktywność układu współczulnego jest prawdziwym stanem neurologicznym, który może pozostać niewykryty, jeśli nie zostanie wzięty pod uwagę. Wczesna diagnoza i optymalizacja leczenia są kluczowe dla uniknięcia trwałego kalectwa, zmniejszenia częstości powikłań, ułatwienia powrotu do zdrowia i skrócenia pobytu na oddziale intensywnej terapii.

Ze względu na złożoność choroby i nie do końca poznaną etiologię, terapia farmakologiczna skupiła się na kontroli objawów.

Należy zwrócić uwagę na brak badań wykazujących preferencje jednej substancji leczniczej nad inną. Doświadczenie i literatura wskazują, że na ogół wymagane są „kombinacje leków”.

Propranolol jest nieselektywnym beta-blokerem, który może przenikać przez barierę krew-mózg; tak wiele badań wykazało, że wczesne podanie propranololu po TBI wiązało się z poprawą przeżywalności, a także duże badanie kohortowe wykazało korzyści propranololu jako preferowanego beta-adrenolityka stosowanego w celu zmniejszenia częstości występowania wtórnych uszkodzeń mózgu i poprawy śmiertelności wyniki u pacjentów z TBI, u których wystąpiło PSH.

Gabapentyna, analog GABA, została pierwotnie opracowana jako środek przeciwdrgawkowy. Jednak może być bardziej przydatny w leczeniu bolesnych neuropatii, spastyczności i drżenia. Podanie gabapentyny przed powstaniem bólu neuropatycznego wykazało długotrwały efekt antyallodyniczny.

Badania wykazują jej dramatyczny wpływ na poprawę częstości i nasilenia napadowych napadów nadpobudliwości współczulnej w ciągu kilku dni od rozpoczęcia stosowania gabapentyny, która stała się lekiem pierwszego wyboru w długoterminowej kontroli tego zaburzenia.

Racjonalne uzasadnienie:

Napadowa nadaktywność układu współczulnego występuje po jakimkolwiek uszkodzeniu mózgu i wiąże się z gorszymi wynikami klinicznymi, w tym dłuższym czasem wentylacji mechanicznej, większą liczbą infekcji, zakładaniem tracheostomii, dłuższym pobytem na OIT, a tym samym zwiększoną śmiertelnością.

Leczenie PSH obejmuje opioidy, takie jak morfina i fentanyl, beta-blokery, takie jak propranolol, agoniści alfa 2, tacy jak deksmedetomidyna, agoniści GABA, tacy jak gabapentyna i benzodiazepiny oraz baklofen, a także zwiotczający mięśnie dantrolen. To postępowanie farmakologiczne koncentruje się na trzech podejściach: aborcji objawowej, zapobieganiu objawom i leczeniu opornym na leczenie.

Zgodnie z wiedzą badaczy, jest to pierwsze badanie przeprowadzone w zagazig szpitalu uniwersyteckim oceniające skuteczność terapii skojarzonej propranololem i gabapentyną w zapobieganiu rozwojowi PSH u pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu.

Pytanie badawcze:

Czy terapia skojarzona propranololem i gabapentyną może zapobiegać występowaniu napadowej nadpobudliwości współczulnej i poprawiać wyniki kliniczne pacjentów z urazami mózgu przebywających na OIOM w nagłych wypadkach?