Boeddhistische overtuigingen en hiv-stigma in Thailand

Hiv-stigma en gezondheid bij mensen die leven met hiv (PLWH):

Stigma is een primaire risicofactor die het welzijn en de overleving van PLWH beïnvloedt, in het bijzonder PLWH die door de samenleving worden gemarginaliseerd. Hiv is lange tijd een sterk gestigmatiseerde ziekte geweest en onderzoekers hebben grote inspanningen geleverd om verschillende dimensies van hiv-stigma te bestuderen, wat heeft geresulteerd in een gevestigde hoeveelheid literatuur. HIV-stigma wordt geconceptualiseerd als "een verzameling van ongunstige attitudes, overtuigingen en acties" van anderen tegen PLWH (extern stigma), wat kan resulteren in "geïnternaliseerde overtuigingen of acties" van PLWH (intern stigma), wat leidt tot negatieve gezondheidsresultaten. Drie decennia van onderzoek zijn samengekomen, wat aantoont dat hiv-stigma, zowel extern als intern, via meerdere wegen een negatieve invloed kan hebben op het welzijn en de overleving van PLWH over de hele wereld. Bevolkingen die sociaal gemarginaliseerd zijn, zoals vrouwen, etnische minderheden en seksuele en genderminderheden, zijn bijzonder kwetsbaar voor de negatieve gevolgen van hiv-stigma. Hiv-stigma vormt een enorme belemmering voor toegang tot sociale steun en gezondheidsdiensten, met negatieve gevolgen voor de geestelijke gezondheid van PLWH en voor optimaal zelfbeheer van hun hiv, zoals therapietrouw. Voor PLWH in Azië heeft het hiv-stigma een negatieve invloed op de geestelijke gezondheid en het zelfregulerende gedrag van hiv, wat leidt tot een verslechterd subjectief welzijn, fysieke gezondheid en overleving.

Hiv-epidemie en aids-zorgsysteem in Thailand:

Thailand heeft de hoogste hiv-prevalentie in de Aziatisch-Pacifische regio, met naar schatting 1,2% van de volwassen bevolking besmet. Vanwege dit hoge prevalentiepercentage blijft Thailand een van de landen met het grootste aantal mensen met hiv (PLWH) in de regio Azië-Pacific. Thailand volgt alleen India, China en Indonesië in aantal PLWH, hoewel de bevolkingsomvang op de 11e plaats staat in de regio. Momenteel wonen er 0,5 miljoen PLWH in Thailand. Hoewel hiv historisch gezien vooral vrouwelijke sekswerkers en hun klanten in Thailand trof, is de hiv-epidemie drastisch veranderd als gevolg van proactieve interventies in de jaren negentig. De laatste tijd lijkt de hiv-epidemie op die in andere ontwikkelde landen, met mannen die seks hebben met mannen (MSM; 9,2-40%), transgenders (12%), sekswerkers (1-16%) en middelengebruikers (19%) delen de toenemende lasten van HIV. Bovendien wordt geschat dat 30 Thaise provincies, als gevolg van ongelijke verdeling van kwetsbare bevolkingsgroepen en risicofactoren voor hiv-infectie, verantwoordelijk zijn voor 75% van de hiv-infecties in het land, waarbij Chiang Mai een van de provincies is met de hoogste prevalentie.

Als onderdeel van haar reactie op de hiv-epidemie begon de Thaise regering begin jaren 2000 met het aanbieden van gratis antiretrovirale behandelingen (ART) voor PLWH met verminderde immuunfuncties (≤ CD4 350 cellen/mm3). Vervolgens breidde het het programma in 2014 uit naar alle PLWH, ongeacht hun immuunfunctie. Dit beleid heeft een hoge ART-toegankelijkheid in Thailand mogelijk gemaakt, waardoor het een van de weinige landen in de regio Azië-Pacific is waar meer dan 50% van PLWH op ART staat. Vanwege de hoge ART-dekking boekte Thailand succes bij het verminderen van de hiv-sterfte: tussen 2001 en 2014 werden naar schatting 196.000 sterfgevallen voorkomen. Bovendien verhoogde Thaise PLWH hun levensverwachting tot 71 jaar of langer, wat dicht bij die van de algemene Thaise bevolking ligt. Ondanks deze belangrijke winsten is het aantal PLWH de afgelopen tien jaar echter constant gedaald met ongeveer 10.000 per jaar, wat zou kunnen worden toegeschreven aan hoge sterftecijfers die de incidentiecijfers overtroffen. In 2016 werd geschat dat er weliswaar 6.400 nieuwe hiv-gevallen waren, maar dat er 16.000 hiv-gerelateerde sterfgevallen waren, wat resulteerde in een algemeen sterftecijfer van 3,56%. Vergeleken met het sterftecijfer van 0,6% in de Verenigde Staten in dezelfde periode, bleef het sterftecijfer in Thailand 5 keer hoger. Hiv staat nog steeds in de top 10 van meest voorkomende doodsoorzaken in Thailand. Dit hoge sterftecijfer kan gedeeltelijk worden verklaard door de opmerkelijke cascade van hiv-behandelingen in Thailand: van alle Thaise PLWH bleef 74% in de zorg, 68% kreeg ART en bereikte slechts ongeveer 50% virale onderdrukking. Een belangrijke reden voor het lage percentage virale onderdrukking is dat hiv een sterk gestigmatiseerde ziekte blijft in Thailand. HIV-gerelateerd stigma vormt nog steeds een aanzienlijke belemmering voor Thaise PLWH om toegang te krijgen tot gezondheidszorg en gezondheidsbeschermend gedrag te vertonen om hun hiv te beheersen, inclusief therapietrouw .

Hiv-stigma onder mensen met hiv in Thailand:

Aangezien Thailand een van de eerste epicentra van hiv in Azië was, heeft het stigma dat verband houdt met hiv sinds eind jaren tachtig de aandacht van onderzoek getrokken. Er is een aanzienlijke hoeveelheid onderzoek en middelen geïnvesteerd in het documenteren van de soorten en frequentie van stigmatisering en hun negatieve gevolgen, evenals in beleidsprogrammering om het stigma tegen PLWH en hun families aan te pakken, met name door middel van massale educatie die basisinformatie over hiv verstrekt. Drie decennia later blijft het stigma echter hoogtij vieren in de Thaise samenleving, hoewel het stigma enigszins afnam na de introductie van ART begin 2000. Een recente studie op basis van een representatieve steekproef van 10.522 volwassenen in heel Thailand toont aan dat bijna 60% van de bevolking voldoet aan de criteria voor discriminerende houding ten opzichte van PLWH op basis van de UNAIDS global indicator. Meer specifiek, bijna 70% van de respondenten is het ermee eens dat PLWH gestigmatiseerd is en de deelnemers anticiperen op discriminerende gebeurtenissen, bijna 60% geeft aan bang te zijn voor HIV-infectie wanneer ze in contact komen met PLWH, en bijna 40% geeft aan dat de deelnemers dat zouden doen schaam je als ze positief testen. In zorginstellingen blijkt meer dan 80% van de personeelsleden een negatieve houding te hebben ten opzichte van PLWH. Als gevolg hiervan rapporteren PLWH over geslachten, seksualiteiten, leeftijdscohorten en etnische groepen nog steeds ervaringen met stigmatisering in hun dagelijks leven, evenals constante angst en angst voor mogelijke gevolgen zodra hun serostatus wordt onthuld, wat leidt tot suboptimale fysieke en mentale gezondheidsresultaten . Bovendien schrijven die PLWH die tot gemarginaliseerde groepen behoren, zoals transgendervrouwen, hun lijden toe aan hun eigen persoonlijke kenmerken en gedragingen, in plaats van aan de onrechtvaardige sociale instellingen, vooroordelen van de reguliere samenleving en culturele normen van Thailand. Een belangrijke factor die bijdraagt ​​aan deze trage vooruitgang is dat de bestaande interventies vaak geen rekening houden met het feit dat "zowel stigma als discriminatie diep geworteld zijn in lokale culturele waarden en 'breuklijnen' volgen in gemeenschappen", zoals geconcludeerd door Graham Fordham, een medische antropoloog die sinds de jaren negentig etnografisch hiv-onderzoek in Thailand heeft uitgevoerd en uitgebreid de resultaten heeft beoordeeld van Thaise hiv-onderzoeken die vóór 2010 zijn gepubliceerd. Fordham bepleitte dat, willen interventies voor het verminderen van stigma's effectief zijn, studies een "dieper begrip moeten verkrijgen van de cultureel specifieke kennis die wordt gebruikt bij het genereren van stigma en discriminatie, evenals een diepere waardering van de culturele betekenissen van de begeleidende factoren zoals isolatie en eenzaamheid." Als zodanig zal deze studie de rol van de Thaise cultuur, meer specifiek de boeddhistische cultuur, benadrukken bij het aanpakken van het stigma en het lijden dat wordt ervaren door Thaise PLWH.

Boeddhistisch begrip van hiv-stigma in de Thaise cultuur:

De cultuur in Thailand is sterk beïnvloed door het boeddhisme. Net als in andere landen in Zuidoost-Azië, legde het boeddhisme de basis van de Thaise cultuur vóór de vorming van de moderne Siamese-Thaise staat. Het boeddhisme, in het bijzonder het Theravada-boeddhisme, heeft als een allesomvattende ideologie en burgerreligie gezorgd voor een verenigd, onderliggend symbolisch systeem voor mensen in Thailand om hun dagelijks leven te interpreteren en te organiseren. Er wordt zelfs geschat dat 94% van de Thaise bevolking zichzelf identificeert als boeddhist, en bijna alle domeinen van het sociale leven zijn gevormd door boeddhistische wereldbeelden.

Zoals beïnvloed door boeddhistische concepten van karma, wordt aangenomen dat slechte keuzes op het gebied van gezondheid het niet herkennen en loslaten van sterke gevoelens (vedana) omvatten, die verlangen naar en gehechtheid aan bepaalde drsti (ideeën, bijvoorbeeld stigma en status) of kama (dingen, bijvoorbeeld verslavende middelen), resulterend in een gevoel van dukkha (lijden). Om zichzelf te bevrijden van lijden, wordt individuen geadviseerd inzicht te ontwikkelen in de vergankelijke aard van de materiële wereld, inclusief hun 'gezicht' of status, en het Edele Vijfvoudige Pad (makka) te beoefenen, dat meditatie en opmerkzaamheid omvat, in de hoop op een staat van verlichting bereiken. Vrouwen, maar ook leden van gender- en seksuele minderheden, worden in het bijzonder aangemoedigd om te oefenen om hun spiritualiteit te laten groeien. Tijdens het proces raken individuen minder gehecht aan die sterke verlangens en groeien ze in mededogen en acceptatie voor zichzelf en anderen. Ondertussen kan het doen van acties om verdienste te verzamelen, zoals het beoefenen van goed zelfmanagement en het bieden van steun aan anderen in nood, ook helpen om slecht karma en lijden in toekomstige levens te verminderen. Als zodanig kan het doel van hiv-reductie-interventies binnen de boeddhistische cultuur zijn om PLWH te helpen bij het vinden van vrede en harmonie in zichzelf door geleidelijk die sterke verlangens naar status die bijdragen aan hun lijden aan hiv-stigma, los te laten. Hoewel boeddhistische invloeden in de ervaringen van PLWH en reacties op stigmatisering zijn gedocumenteerd in landen als Thailand en Cambodja, concentreert de bestaande literatuur zich op hoe karma-overtuigingen PLWH ervan weerhouden hulp te zoeken. Deze studie beschouwt de boeddhistische filosofie daarentegen als een onderdeel van de cultuurbronnen in dit opzicht en probeert deze culturele factoren te benutten om de coping en veerkracht van PLWH te bevorderen.

Invloeden van het boeddhisme op hiv-stigma onder Thaise PLWH conceptualiseren:

Om deze studie verder in een context te plaatsen, stellen de onderzoekers een werkend conceptueel model voor, aangepast van een cognitieve gedragstherapie (CBT) model van stigma (het Threat Identification Model) om het hiv-stigma dat door PLWH wordt ervaren te situeren binnen de sociale en culturele omgeving van Thailand. Dit model benadrukt hoe de boeddhistische filosofie en praktijk het universele cognitief-gedragsproces van hiv-stigma kunnen beïnvloeden. Negatieve interpretaties of toeschrijvingen van gebeurtenissen aan iemands hiv-status versterken een negatieve houding ten opzichte van zichzelf of een intern stigma. PLWH ervaren ook verhoogde fysieke of emotionele reacties als reactie op externe ongewenste gebeurtenissen of negatieve attributies en interpretaties van die gebeurtenissen. Deze fysieke of emotionele reacties kunnen negatieve beoordelingen over zichzelf verder versterken. Het interne stigma kan dan op zijn beurt interfereren met de zelfzorgbetrokkenheid van PLWH, hoewel zorgbetrokkenheid ook rechtstreeks kan worden gevormd door het externe stigma, zoals discriminatie. Binnen dit kader verandert de notie van niet-gehechtheid aan voorbijgaande sociale status ook de resultaten van cognitieve beoordelingen van het stigma en vermindert het de bedreiging voor PLWH zelf. Meditatie- en mindfulness-oefeningen bevorderen het bewustzijn van PLWH van veranderingen in fysieke en emotionele toestanden en helpen deze reacties beter te beheersen. Het groeiende zelfcompassie en de groeiende acceptatie die kunnen voortvloeien uit boeddhistische praktijken, helpen PLWH ook om negatieve attitudes als gevolg van de hiv-status te herzien en kunnen dienen als een betere motivatie om in de zorg te gaan.

Aanpassing van een Evidence-Based Stigma Reductie Interventie:

Om het doel van de onderzoeker te bereiken, namelijk het ontwikkelen van een op maat gemaakte stigmareductie-interventie, zullen de onderzoekers de door Bogart en collega's ontwikkelde interventie aanpassen door boeddhistische leerstellingen en andere sociaal-culturele factoren uit Myanmar erin te integreren. De onderzoekers kozen voor de interventie van Bogart en collega's vanwege de optimale afstemming van het onderliggende theoretische CGT-model op de doelstellingen van het project.