Creencias budistas y estigma del VIH en Tailandia

El estigma del VIH y la salud entre las personas que viven con el VIH (PLWH):

El estigma es un factor de riesgo primario que afecta el bienestar y la supervivencia de las PLWH, en particular las PLWH que están marginadas por la sociedad. El VIH ha sido durante mucho tiempo una enfermedad altamente estigmatizada, y los investigadores han realizado grandes esfuerzos para estudiar varias dimensiones del estigma del VIH, lo que ha dado como resultado un cuerpo de literatura establecido. El estigma del VIH se conceptualiza como "una colección de actitudes, creencias y acciones adversas" de otros contra las PLWH (estigma externo), que puede resultar en "creencias o acciones internalizadas" tomadas por las PLWH (estigma interno), lo que lleva a resultados de salud negativos. Tres décadas de investigación han convergido, demostrando que el estigma del VIH, tanto externo como interno, puede afectar negativamente el bienestar y la supervivencia de las PLWH en todo el mundo a través de múltiples vías. Las poblaciones que han sido socialmente marginadas, como las mujeres, las minorías étnicas y las minorías sexuales y de género, son particularmente vulnerables al impacto negativo del estigma del VIH. El estigma del VIH es una gran barrera para acceder al apoyo social y los servicios de salud, con impactos negativos en la salud mental de las PLWH y el autocontrol óptimo de su VIH, como la adherencia a la medicación. Para las PLWH en Asia, el estigma del VIH afecta negativamente la salud mental y los comportamientos de autocontrol del VIH, lo que lleva a un deterioro del bienestar subjetivo, la salud física y la supervivencia.

Sistema de Atención de la Epidemia de VIH y el SIDA en Tailandia:

Tailandia tiene la tasa de prevalencia del VIH más alta de la región de Asia y el Pacífico, con un 1,2% estimado de su población adulta infectada. Debido a esta alta tasa de prevalencia, Tailandia sigue siendo uno de los países con el mayor número de personas que viven con el VIH (PLWH) en la región de Asia y el Pacífico. Tailandia solo sigue a India, China e Indonesia en número de PLWH, aunque el tamaño de su población ocupa el puesto 11 en la región. Actualmente hay 0,5 millones de PLWH viviendo en Tailandia. Aunque, históricamente, el VIH afectó principalmente a las trabajadoras sexuales y sus clientes en Tailandia, la epidemia del VIH ha cambiado drásticamente debido a las intervenciones proactivas en la década de 1990. Recientemente, la epidemia del VIH ha llegado a parecerse a la de otros países desarrollados, con hombres que tienen sexo con hombres (HSH; 9.2-40%), personas transgénero (12%), trabajadores sexuales (1-16%) y usuarios de sustancias. (19%) compartiendo las crecientes cargas del VIH. Además, debido a la distribución desigual de las poblaciones vulnerables y los factores de riesgo de infección por el VIH, se estima que 30 provincias tailandesas concentran el 75 % de las infecciones por el VIH del país, siendo Chiang Mai una de las provincias con mayor prevalencia.

Como parte de su respuesta a la epidemia del VIH, el gobierno tailandés comenzó a proporcionar tratamiento antirretroviral (ART) gratuito para PLWH con funciones inmunitarias deterioradas (≤ CD4 350 células/mm3) a principios de la década de 2000. Luego amplió el programa a todas las PLWH, independientemente de su función inmunológica, en 2014. Esta política ha permitido una alta accesibilidad al TAR en Tailandia, lo que lo convierte en uno de los pocos países de la región de Asia y el Pacífico que tiene más del 50 % de las PLWH en TAR. Debido a la alta cobertura de TAR, Tailandia tuvo éxito en la reducción de la mortalidad por VIH: se evitaron unas 196 000 muertes entre 2001 y 2014. Además, las PLWH tailandesas aumentaron su esperanza de vida a 71 años o más, lo que se acerca a la población tailandesa en general. Sin embargo, a pesar de estos importantes avances, la cantidad de PLWH ha disminuido constantemente en aproximadamente 10 000 por año durante la última década, lo que podría atribuirse a las altas tasas de mortalidad que superaron las tasas de incidencia. En 2016, se estimó que, si bien hubo 6400 nuevos casos de VIH, hubo 16 000 muertes relacionadas con el VIH, lo que resultó en una tasa de mortalidad general del 3,56 %. En comparación con la tasa de mortalidad del 0,6% en los Estados Unidos durante el mismo período, la tasa de mortalidad en Tailandia se mantuvo 5 veces más alta. De hecho, el VIH sigue siendo una de las 10 causas de muerte más comunes en Tailandia. Esta alta tasa de mortalidad puede explicarse en parte por la notable cascada de tratamiento del VIH en Tailandia: entre todas las PLWH tailandesas, el 74 % siguió recibiendo atención, el 68 % recibió TAR y solo aproximadamente el 50 % alcanzó la supresión viral. Una razón importante de la baja tasa de supresión viral es que el VIH sigue siendo una enfermedad altamente estigmatizada en Tailandia, el estigma relacionado con el VIH todavía presenta barreras significativas para que las PLWH tailandesas accedan a la atención médica y lleven a cabo comportamientos de protección de la salud para controlar su VIH, incluida la adherencia a los medicamentos. .

Estigma del VIH entre las personas que viven con el VIH en Tailandia:

Como Tailandia fue uno de los primeros epicentros del VIH en Asia, el estigma asociado con el VIH ha atraído la atención de la investigación desde finales de la década de 1980. Se invirtió una cantidad significativa de investigación y recursos para documentar los tipos y la frecuencia de los eventos de estigma y sus impactos negativos, así como en la programación de políticas para abordar el estigma contra las PLWH y sus familias, especialmente a través de la educación masiva que brinda información básica sobre el VIH. Sin embargo, tres décadas más tarde, el estigma sigue siendo rampante en la sociedad tailandesa, aunque el estigma disminuyó en cierta medida después de la introducción del TAR a principios de 2000. Un estudio reciente basado en una muestra representativa de 10 522 adultos en Tailandia muestra que casi el 60 % de la población cumple con los criterios de actitudes discriminatorias hacia las PLWH según el indicador global de ONUSIDA. Más específicamente, cerca del 70 % de los encuestados está de acuerdo en que las PLWH sufren de estigma y los participantes anticipan que ocurrirán eventos discriminatorios, cerca del 60 % informa tener miedo a la infección por el VIH cuando está en contacto con PLWH, y cerca del 40 % indica que los participantes sentir vergüenza si dieron positivo. En entornos de atención médica, más del 80% de los miembros del personal tienen actitudes negativas hacia las PLWH. Como resultado, las PLWH de todos los géneros, sexualidades, cohortes de edad y grupos étnicos todavía informan experiencias de estigma en su vida diaria, así como miedo y ansiedad constantes por las posibles repercusiones una vez que se divulga su estado serológico, lo que lleva a resultados de salud física y mental subóptimos. . Además, aquellas PLWH que pertenecen a grupos marginados, como las mujeres transgénero, atribuyen su sufrimiento a sus propias características y comportamientos personales, más que a las instituciones sociales injustas, los prejuicios de la sociedad en general y las normas culturales de Tailandia. Un factor clave que contribuye a este lento progreso es que las intervenciones existentes a menudo no tienen en cuenta el hecho de que "tanto el estigma como la discriminación están profundamente arraigados en los valores de la cultura local y siguen 'líneas de falla' en las comunidades", como concluyó Graham Fordham, médico antropólogo que ha realizado investigaciones etnográficas sobre el VIH en Tailandia desde la década de 1990 y revisó exhaustivamente los resultados de los estudios tailandeses sobre el VIH publicados antes de 2010. Fordham abogó por que para que las intervenciones de reducción del estigma sean eficaces, los estudios deben obtener una "comprensión más profunda del conocimiento culturalmente específico utilizado en la generación del estigma y la discriminación, así como una apreciación más profunda de los significados culturales de sus concomitantes, como el aislamiento y la discriminación". soledad." Como tal, este estudio enfatizará el papel de la cultura tailandesa, más específicamente la cultura budista, al abordar el estigma y el sufrimiento que experimentan las PLWH tailandesas.

Comprensión budista del estigma del VIH en la cultura tailandesa:

La cultura en Tailandia está fuertemente influenciada por el budismo. Al igual que en otros países del sudeste asiático, el budismo sentó las bases de la cultura tailandesa antes de la formación del moderno estado siamés-tailandés. El budismo, en particular el budismo Theravada, como ideología integral y religión cívica, ha proporcionado un sistema simbólico unificado y subyacente para que la gente de Tailandia interprete y organice su vida cotidiana. De hecho, se estima que el 94% de la población tailandesa se identifica como budista, y casi todos los dominios de la vida social han sido moldeados por cosmovisiones budistas.

Influenciado por los conceptos budistas del karma, se piensa que las malas elecciones de salud incluyen no reconocer y dejar ir sentimientos fuertes (vedana), que engendran anhelo y apego a ciertas drsti (ideas, por ejemplo, estigma y estatus) o kama (cosas, por ejemplo, sustancias adictivas), lo que resulta en una sensación de dukkha (sufrimiento). Para liberarse del sufrimiento, se aconseja a las personas que desarrollen percepciones sobre la naturaleza transitoria del mundo material, incluido su "rostro" o estado, y que practiquen el Noble Quíntuple Sendero (makka), que incluye la meditación y la atención plena, con la esperanza de llegar a un estado de iluminación. Se alienta especialmente a las mujeres, así como a los miembros de minorías sexuales y de género, a practicar para hacer crecer su espiritualidad. Durante el proceso, las personas se vuelven menos apegadas a esos fuertes deseos y crecen en compasión y aceptación hacia sí mismos y hacia los demás. Mientras tanto, realizar acciones para acumular méritos, como practicar una buena autogestión y brindar apoyo a otros que lo necesitan, también puede ayudar a reducir el mal karma y el sufrimiento en vidas futuras. Como tal, dentro de la cultura budista, el objetivo de las intervenciones de reducción del VIH puede ser ayudar a las PLWH a encontrar la paz y la armonía dentro de sí mismas al "dejar ir" gradualmente esos fuertes deseos de estatus que contribuyen a que sufran el estigma del VIH. Aunque las influencias budistas en las experiencias y reacciones de las PLWH al estigma se han documentado en países como Tailandia y Camboya, la literatura existente se centra en cómo las creencias del karma disuaden a las PLWH de buscar ayuda. Este estudio, por el contrario, trata la filosofía budista como parte de los recursos de la cultura en este sentido y busca aprovechar estos factores culturales para promover el afrontamiento y la resiliencia de las PLWH.

Conceptualización de las influencias del budismo en el estigma del VIH entre las PLWH tailandesas:

Para contextualizar aún más este estudio, los investigadores proponen un modelo conceptual de trabajo adaptado de un modelo de estigma de terapia cognitivo-conductual (TCC) (el modelo de identificación de amenazas) para situar el estigma del VIH experimentado por las PLWH dentro del entorno social y cultural de Tailandia. Este modelo destaca cómo la filosofía y la práctica budistas pueden influir en el proceso cognitivo-conductual universal del estigma del VIH. Las interpretaciones negativas o las atribuciones de eventos al estado serológico respecto al VIH refuerzan las actitudes negativas hacia uno mismo o el estigma interno. Las PLWH también experimentan reacciones físicas o emocionales elevadas como respuesta a eventos adversos externos o atribuciones e interpretaciones negativas de esos eventos. Estas reacciones físicas o emocionales pueden reforzar aún más las valoraciones negativas sobre sí mismos. El estigma interno puede entonces, a su vez, interferir con el compromiso de autocuidado de las PLWH, aunque el compromiso de cuidado también podría estar directamente moldeado por el estigma externo, como la discriminación. Dentro de este marco, la noción de no apego al estatus social transitorio también altera los resultados de las evaluaciones cognitivas del estigma y disminuye la amenaza para las mismas PLWH. Las prácticas de meditación y atención plena promueven la conciencia de las PLWH sobre los cambios en los estados físicos y emocionales y ayudan a manejar mejor estas reacciones. La creciente autocompasión y aceptación que puede resultar de las prácticas budistas también ayuda a las PLWH a revisar las actitudes negativas debido al estado serológico respecto al VIH y puede servir como una mejor motivación para participar en la atención.

Adaptación de una intervención de reducción del estigma basada en la evidencia:

Para lograr el objetivo del investigador de desarrollar una intervención personalizada para la reducción del estigma, los investigadores adaptarán la intervención desarrollada por Bogart y sus colegas al integrar las enseñanzas budistas y otros factores socioculturales de Myanmar en ella. Los investigadores seleccionaron la intervención de Bogart y sus colegas debido a la combinación óptima de su modelo teórico CBT subyacente con los objetivos del proyecto.