Naleving en naleving van ERAS bij gynaecologische chirurgie (ERASGYNBS002)

PROTOCOLBESCHRIJVING

Het doel van deze prospectieve multicenter observationele studie is het onderzoeken van de associatie tussen de vroege niet-naleving van ERAS op postoperatieve dag 2 (POD2) en het aantal postoperatieve complicaties bij vrouwen die een open operatie ondergaan voor gynaecologische kanker.

Elke POD is gedefinieerd vanaf 8.00 uur van dezelfde dag tot 8.00 uur van de dag erna. POD0 is namelijk de dag van de operatie, terwijl POD1 de eerste dag na de operatie is, enzovoort.

Volgens het ERAS-protocol moeten de patiënten op dezelfde dag van de operatie (POD0) uit bed worden gemobiliseerd en mogen ze naar believen vloeistoffen via de mond innemen. Het verwijderen van de urinekatheter en het starten van orale voeding is gepland op POD1. Intraveneuze vloeistofinfusie wordt zo snel mogelijk gestopt volgens herstel van orale voeding bij POD1.

POD2 wordt geschikter geacht om de vroege ERAS-naleving te meten in vergelijking met POD1. Volgens eerder gepubliceerde gegevens over colonchirurgie kan een kleine vertraging in het herstel binnen een ERAS-route in POD1 zelfs de weerspiegeling zijn van onbedoelde intraoperatieve vochtophoping, onvoldoende controlepijn en ontbrekende profylase van misselijkheid en braken. Bovendien kan de late eindtijd van de operatie de volledige toepassing van ERAS tijdens POD1 verder belemmeren.

De naleving van de deelnemers wordt in POD2 beoordeeld aan de hand van de volgende 5 indicatoren afgeleid van ERAS-items.

1. Slecht gecontroleerde pijn met NRS>3, gemeten met behulp van een speciaal door de patiënt gerapporteerd resultaatformulier dat om 20.00 uur van POD2 werd toegediend en de afgelopen 12 uur besloeg. De noodzaak van een reddingsdosis antalgische therapie heeft geen invloed op de status van slecht gecontroleerde pijn.
2. Het niet verwijderen van de urinekatheter, namelijk het onderhoud van de katheter na 8.00 uur van POD2.
3. Toediening van intraveneuze infusie als hydratatietherapie na 8.00 uur van POD2.
4. Het niet hebben van een adequate orale inname (namelijk weigering om een ​​of meer van de voorgestelde maaltijden te nuttigen, waardoor een calorietekort ontstaat).
5. Slechte mobilisatie, gedefinieerd als minder dan 4 uur buiten bed gedurende de hele POD2.

Eventuele postoperatieve complicaties worden tot 30 dagen geregistreerd en geclassificeerd volgens de Clavien Dindo-classificatie. Complicaties met een graad III of hoger werden als ernstig beschouwd.

STATISTISCH PLAN

Volgens de literatuur ligt het complicatiepercentage bij gynaecologische chirurgie op oncologisch gebied onder het ERAS-protocol rond de 25%. Een steekproef van 600 patiënten produceert een betrouwbaarheidsinterval van 95%, variërend van 21,5% tot 28,5%, met een geschatte precisie (halve breedte van het betrouwbaarheidsinterval) gelijk aan 3,5%.

Op basis van de vijf ERAS-nalevingsindicatoren als voorspellers (onafhankelijke variabelen), wordt de steekproefomvang berekend met behulp van de algemene regel van 10 gebeurtenissen voor elke onafhankelijke variabele (15 variabelen), wat overeenkomt met 150 gebeurtenissen. Gezien het bovengenoemde complicatiepercentage (25%), moet de steekproef uit ten minste 600 patiënten bestaan. Redenerend op een enkel ERAS-item dat bij ongeveer 40% van de patiënten wordt vertegenwoordigd, garandeert een aantal van 600 een OR gelijk aan 2,5 in een logistiek model dat rekening houdt met andere onafhankelijke binaire variabelen met een onderlinge correlatie van 0,7.

De verzamelde gegevens zullen eerst worden gesynthetiseerd met behulp van beschrijvende statistiek, met categorische variabelen gesynthetiseerd door middel van absolute en relatieve frequenties, en kwantitatieve variabelen door middel van gemiddelde ± standaarddeviatie, of mediaan en interkwartielbereik. Het complicatiepercentage zal worden samengevat in termen van proportie (percentage) met een relatief betrouwbaarheidsinterval van 95%, berekend met behulp van de Clopper-Pearson-schatter. De chikwadraattoets, met de exacte variant van Fisher in het geval van verwachte frequenties kleiner dan 5, zal worden gebruikt om de associatie tussen categorische variabelen en i) naleving van ERAS (in termen van het aantal beschouwde indicatoren) en ii) de primaire uitkomst (complicaties). Voor normaal verdeelde kwantitatieve variabelen wordt de ANOVA-test gebruikt; bij afwezigheid van de normaliteitsaanname die ten grondslag ligt aan de test, zal de Kruskal-Wallis niet-parametrische test worden gebruikt. Passende post-hoc vergelijkingen, rekening houdend met testmultipliciteit (veelvouden), zullen worden uitgevoerd om ERAS-item "paren" te identificeren die statistisch significant zijn met de primaire uitkomst.

Het logistische regressiemodel zal worden gebruikt om de associatie en omvang te kwantificeren tussen de vijf ERAS-indicatoren die afzonderlijk worden beschouwd en de primaire uitkomst die wordt weergegeven door de aanwezigheid van postoperatieve complicaties. Er zal ook een ordinale variabele worden geconstrueerd, met waarden van 1 tot 5, die de naleving van de vijf ERAS-indicatoren samenvat. De grootte van de associatie tussen de vijf ERAS-indicatoren zal eerst worden gekwantificeerd in termen van Odds Ratio (OR) en het gerelateerde betrouwbaarheidsinterval in een univariate setting, en vervolgens in een multivariate model dat rekening houdt met de bovenstaande aanpassingsvariabelen. Bij de constructie van het multivariate model wordt rekening gehouden met methoden voor het kiezen van de voorspellers, zoals de achterwaartse (en/of stapsgewijze) techniek. De resultaten van het regressiemodel zullen ook grafisch worden weergegeven via de "betrouwbaarheidsintervalplot", een grafische weergave die de punctuele schatting van de OK en het 95%-betrouwbaarheidsinterval samenvat. Alle analyses worden uitgevoerd rekening houdend met een type I-fout α gelijk aan 5%.