Einhaltung und Einhaltung von ERAS in der gynäkologischen Chirurgie (ERASGYNBS002)

PROTOKOLLBESCHREIBUNG

Das Ziel dieser prospektiven multizentrischen Beobachtungsstudie ist es, den Zusammenhang zwischen der frühen Nichteinhaltung von ERAS am postoperativen Tag 2 (POD2) und der Rate postoperativer Komplikationen bei Frauen zu untersuchen, die sich einer offenen Operation wegen gynäkologischem Krebs unterziehen.

Jeder POD wird von 8.00 Uhr desselben Tages bis 8.00 Uhr des Folgetages definiert. POD0 ist nämlich der Tag der Operation, während POD1 der erste Tag nach der Operation ist und so weiter.

Nach dem ERAS-Protokoll sollten die Patienten noch am selben Tag der Operation (POD0) aus dem Bett mobilisiert werden und nach Belieben Flüssigkeiten oral einnehmen dürfen. Am POD1 ist die Entfernung des Blasenkatheters und der Beginn der oralen Ernährung geplant. Die intravenöse Flüssigkeitsinfusion wird so früh wie möglich entsprechend der Wiederherstellung der oralen Nahrungsaufnahme bei POD1 beendet.

POD2 wird im Vergleich zu POD1 als besser geeignet angesehen, um die frühe ERAS-Compliance zu messen. Tatsächlich kann nach früheren veröffentlichten Daten in der Dickdarmchirurgie eine kleine Verzögerung der Genesung innerhalb eines ERAS-Wegs bei POD1 die Widerspiegelung einer unbeabsichtigten intraoperativen Flüssigkeitsüberlastung, einer unzureichenden Schmerzkontrolle und einer fehlenden Prophylaxe gegen Übelkeit und Erbrechen sein. Darüber hinaus kann ein spätes Ende der Operation die vollständige Anwendung von ERAS während POD1 weiter beeinträchtigen.

Die Konformität der Teilnehmer wird in POD2 anhand der folgenden 5 Indikatoren bewertet, die aus ERAS-Items abgeleitet wurden.

1. Schlecht kontrollierte Schmerzen mit NRS > 3, gemessen mit einem speziellen Formular „Patient Reported Outcomes“, das um 20:00 Uhr von POD2 ausgegeben wird und die letzten 12 Stunden abdeckt. Die Notwendigkeit einer Notfalldosis einer analgischen Therapie hat keinen Einfluss auf den Status schlecht kontrollierter Schmerzen.
2. Versäumnis, den Harnkatheter zu entfernen, nämlich die Aufbewahrung des Katheters nach 8.00 Uhr von POD2.
3. Verabreichung einer intravenösen Infusion als Hydratationstherapie nach 8:00 Uhr POD2.
4. Fehlende orale Zufuhr (nämlich Verweigerung einer oder mehrerer der vorgeschlagenen Mahlzeiten, wodurch ein Kaloriendefizit entsteht).
5. Schlechte Mobilisierung, definiert als weniger als 4 Stunden außerhalb des Bettes während des gesamten POD2.

Alle postoperativen Komplikationen werden bis zu 30 Tage aufgezeichnet und gemäß der Clavien-Dindo-Klassifikation klassifiziert. Komplikationen, die als III oder höher eingestuft wurden, wurden als schwerwiegend eingestuft.

STATISTISCHER PLAN

Die Komplikationsrate für gynäkologische Operationen im onkologischen Bereich nach dem ERAS-Protokoll liegt laut Literatur bei etwa 25 %. Eine Stichprobe von 600 Patienten ergibt ein 95-%-Konfidenzintervall im Bereich von 21,5 % bis 28,5 % mit einer Schätzgenauigkeit (halbe Breite des Konfidenzintervalls) von 3,5 %.

Basierend auf den fünf ERAS-Konformitätsindikatoren als Prädiktoren (unabhängige Variablen) wird die Stichprobengröße unter Verwendung der allgemeinen Regel von 10 Ereignissen für jede unabhängige Variable (15 Variablen) berechnet, was 150 Ereignissen entspricht. Unter Berücksichtigung der oben genannten Komplikationsrate (25%) muss die Stichprobe mindestens 600 Patienten umfassen. Ausgehend von einem einzelnen ERAS-Item, das bei etwa 40 % der Patienten vertreten ist, garantiert eine Zahl von 600, dass ein OR von 2,5 in einem logistischen Modell hervorgehoben wird, das andere unabhängige binäre Variablen mit einer Korrelation von 0,7 zwischen ihnen berücksichtigt.

Die gesammelten Daten werden zunächst mit den Werkzeugen der deskriptiven Statistik synthetisiert, wobei kategoriale Variablen durch absolute und relative Häufigkeiten und quantitative Variablen durch Mittelwert ± Standardabweichung oder Median- und Interquartilbereich synthetisiert werden. Die Komplikationsrate wird als Anteil (Prozent) mit relativem 95 %-Konfidenzintervall zusammengefasst, das unter Verwendung des Clopper-Pearson-Schätzers berechnet wird. Der Chi-Quadrat-Test mit der exakten Fisher-Variante bei erwarteten Häufigkeiten von weniger als 5 wird verwendet, um den Zusammenhang zwischen kategorialen Variablen und i) der Einhaltung von ERAS (in Bezug auf die Anzahl der berücksichtigten Indikatoren) und ii) der primäres Ergebnis (Komplikationen). Für normalverteilte quantitative Variablen wird der ANOVA-Test verwendet; in Ermangelung der dem Test zugrunde liegenden Normalitätsannahme wird der nichtparametrische Kruskal-Wallis-Test verwendet. Geeignete Post-hoc-Vergleiche unter Berücksichtigung der Testmultiplizität (Vielfache) werden durchgeführt, um ERAS-Item-„Paare“ zu identifizieren, die eine statistische Signifikanz mit dem primären Ergebnis aufweisen.

Das logistische Regressionsmodell wird verwendet, um den Zusammenhang und das Ausmaß zwischen den fünf einzeln betrachteten ERAS-Indikatoren und dem primären Ergebnis, das durch das Vorhandensein postoperativer Komplikationen dargestellt wird, zu quantifizieren. Außerdem wird eine ordinale Variable mit Werten von 1 bis 5 konstruiert, die die Einhaltung der fünf ERAS-Indikatoren zusammenfasst. Das Ausmaß der Assoziation zwischen den fünf ERAS-Indikatoren wird zunächst anhand des Odds Ratio (OR) und des zugehörigen Konfidenzintervalls in einer univariaten Umgebung und dann in einem multivariaten Modell quantifiziert, das die oben genannten Anpassungsvariablen berücksichtigt. Bei der Konstruktion des multivariaten Modells werden Methoden zur Auswahl der Prädiktoren berücksichtigt, wie beispielsweise die Rückwärts- (und/oder schrittweise) Technik. Die Ergebnisse des Regressionsmodells werden auch grafisch durch das „Konfidenzintervalldiagramm“ dargestellt, eine grafische Darstellung, die die punktuelle Schätzung des OR und seines 95%-Konfidenzintervalls zusammenfasst. Alle Analysen werden unter Berücksichtigung eines Fehlers 1. Art α gleich 5 % durchgeführt.