Aderenza e conformità a ERAS in chirurgia ginecologica (ERASGYNBS002)

DESCRIZIONE DEL PROTOCOLLO

Lo scopo di questo studio osservazionale multicentrico prospettico è quello di indagare l'associazione tra la non conformità precoce a ERAS nel secondo giorno postoperatorio (POD2) con il tasso di complicanze postoperatorie, nelle donne sottoposte a chirurgia a cielo aperto per cancro ginecologico.

Ogni POD è definito dalle ore 8.00 del giorno stesso fino alle ore 8.00 del giorno successivo. Vale a dire, POD0 è il giorno dell'intervento, mentre POD1 è il primo giorno dopo l'intervento e così via.

Secondo il protocollo ERAS lo stesso giorno dell'intervento (POD0) i pazienti dovrebbero essere mobilizzati fuori dal letto e autorizzati a prendere liquidi per via orale a volontà. Il POD1 prevede la rimozione del catetere urinario e l'inizio dell'alimentazione orale. L'infusione di liquidi per via endovenosa viene interrotta il prima possibile in base al recupero dell'alimentazione orale al POD1.

POD2 è considerato più adeguato per misurare la compliance ERAS precoce rispetto a POD1. Infatti, secondo i precedenti dati pubblicati in chirurgia del colon, un piccolo ritardo nel recupero all'interno di un percorso ERAS in POD1, può essere il riflesso di un involontario sovraccarico di liquidi intraoperatori, controllo inadeguato del dolore e mancanza di profilassi per nausea e vomito. Inoltre, il termine tardivo dell'intervento chirurgico può ulteriormente compromettere la piena applicazione di ERAS durante il POD1.

La conformità dei partecipanti sarà valutata nel POD2 utilizzando i seguenti 5 indicatori derivati ​​dagli item ERAS.

1. Dolore scarsamente controllato con NRS>3, misurato utilizzando un modulo dedicato agli esiti riportati dal paziente somministrato alle 20:00 di POD2, che copre le ultime 12 ore. La necessità di una dose di salvataggio della terapia antalgica non influisce sullo stato del dolore scarsamente controllato.
2. Mancata rimozione del catetere urinario, ovvero il mantenimento del catetere dopo le ore 8.00 del POD2.
3. Somministrazione di infusione endovenosa come terapia di idratazione dopo le 8:00 del POD2.
4. Mancato apporto orale adeguato (ovvero rifiuto di consumare uno o più dei pasti proposti, con conseguente deficit calorico).
5. Scarsa mobilizzazione, definita come meno di 4 ore fuori dal letto durante l'intero POD2.

Eventuali complicanze postoperatorie verranno registrate fino a 30 giorni e classificate secondo la classificazione di Clavien Dindo. Le complicanze classificate come III o superiore sono state considerate gravi.

PIANO STATISTICO

Secondo la letteratura, il tasso di complicanze per la chirurgia ginecologica in ambito oncologico con protocollo ERAS è di circa il 25%. Un campione di 600 pazienti produce un intervallo di confidenza al 95% compreso tra il 21,5% e il 28,5%, con una precisione di stima (semiampiezza dell'intervallo di confidenza) pari al 3,5%.

Sulla base dei cinque indicatori di compliance ERAS quali predittori (variabili indipendenti), la dimensione del campione è calcolata utilizzando la regola generica di 10 eventi per ogni variabile indipendente (15 variabili), corrispondenti a 150 eventi. Considerando il suddetto tasso di complicanze (25%), il campione deve essere di almeno 600 pazienti. Ragionando su un singolo item ERAS rappresentato in circa il 40% dei pazienti, un numero di 600 garantisce di evidenziare un OR pari a 2.5 in un modello logistico che consideri altre variabili binarie indipendenti con una correlazione di 0.7 tra loro.

I dati raccolti saranno dapprima sintetizzati utilizzando gli strumenti della statistica descrittiva, con variabili categoriali sintetizzate attraverso frequenze assolute e relative, e variabili quantitative attraverso media ± deviazione standard, o mediana e range interquartile. Il tasso di complicanze sarà riassunto in termini di proporzione (percentuale) con relativo intervallo di confidenza al 95% calcolato utilizzando lo stimatore di Clopper-Pearson. Il test chi-quadro, con variante esatta di Fisher nel caso di frequenze attese inferiori a 5, sarà utilizzato per valutare l'associazione tra variabili categoriali e i) l'aderenza a ERAS (in termini di numero di indicatori considerati) e ii) la esito primario (complicanze). Per variabili quantitative normalmente distribuite verrà utilizzato il test ANOVA; in assenza dell'ipotesi di normalità alla base del test, verrà utilizzato il test non parametrico di Kruskal-Wallis. Verranno condotti opportuni confronti post-hoc, tenendo conto della molteplicità dei test (multipli), per identificare le "coppie" di item ERAS che mostrano significatività statistica con l'esito primario.

Il modello di regressione logistica sarà utilizzato per quantificare l'associazione e l'entità tra i cinque indicatori ERAS considerati singolarmente e l'outcome primario rappresentato dalla presenza di complicanze postoperatorie. Verrà inoltre costruita una variabile ordinale, con valori da 1 a 5, che sintetizza l'aderenza ai cinque indicatori ERAS. L'entità dell'associazione tra i cinque indicatori ERAS sarà prima quantificata in termini di Odds Ratio (OR) e relativo intervallo di confidenza in un contesto univariato, quindi in un modello multivariato che considererà le suddette variabili di aggiustamento. Nella costruzione del modello multivariato verranno presi in considerazione metodi di scelta dei predittori, come la tecnica all'indietro (e/o stepwise). I risultati del modello di regressione saranno inoltre rappresentati graficamente attraverso il "confidence-interval plot", una rappresentazione grafica che riassume la stima puntuale dell'OR e il suo intervallo di confidenza al 95%. Tutte le analisi saranno eseguite considerando un errore di tipo I α pari al 5%.