ERAS:n noudattaminen ja noudattaminen gynekologisessa kirurgiassa (ERASGYNBS002)

PROTOKOLLA KUVAUS

Tämän prospektiivisen monikeskustutkimuksen tavoitteena on tutkia yhteyttä ERAS:n varhaisen poikkeavuuden välillä postoperatiivisena päivänä 2 (POD2) ja postoperatiivisten komplikaatioiden välillä naisilla, joille tehdään avoin leikkaus gynekologisen syövän vuoksi.

Jokainen POD määritellään saman päivän kello 8.00 alkaen seuraavan päivän kello 8.00 asti. Nimittäin POD0 on leikkauspäivä, kun taas POD1 on ensimmäinen päivä leikkauksen jälkeen ja niin edelleen.

ERAS-protokollan mukaan samana leikkauspäivänä (POD0) potilaat tulee nostaa sängystä ja antaa ottaa nesteitä suun kautta mielensä mukaan. Virtsakatetrin poisto ja suun kautta ruokinnan aloittaminen on suunniteltu POD1:lle. Laskimonsisäinen nesteen infuusio lopetetaan mahdollisimman aikaisin suun ruokinnan palautumisen POD1:n mukaan.

POD2:ta pidetään sopivampana mittaamaan varhaista ERAS-yhteensopivuutta kuin POD1. Itse asiassa aiemmin julkaistujen paksusuolenkirurgian tietojen mukaan pieni viive toipumisessa ERAS-reitin sisällä POD1:ssä voi olla heijastus tahattomasta intraoperatiivisesta nesteen ylikuormituksesta, riittämättömästä kontrollikivusta ja puuttuvasta pahoinvoinnin ja oksentelun estohoidosta. Lisäksi leikkauksen myöhäinen päättymisaika voi edelleen heikentää ERAS:n täyttä käyttöä POD1:n aikana.

Osallistujien vaatimustenmukaisuutta arvioidaan POD2:ssa käyttämällä seuraavia viittä ERAS-kohdista johdettua indikaattoria.

1. Huonosti hallittu kipu NRS>3:lla, mitattuna erityisellä Potilaiden raportoidut tulokset -lomakkeella, joka annettiin klo 20.00 POD2:ta ja kattaa viimeiset 12 tuntia. Antalgisen hoidon pelastusannoksen tarve ei vaikuta huonosti hallitun kivun tilaan.
2. Virtsakatetrin poisto epäonnistuminen, eli katetrin ylläpito klo 8.00 POD2 jälkeen.
3. Laskimonsisäisen infuusion antaminen nestehoitona klo 8.00 POD2:n jälkeen.
4. Riittävän suun kautta tapahtuvan saannin puute (eli yhden tai useamman ehdotetun aterian kieltäytyminen, mikä aiheuttaa kalorivajetta).
5. Huono mobilisaatio, joka määritellään alle 4 tuntia sängyn ulkopuolella koko POD2:n aikana.

Kaikki postoperatiiviset komplikaatiot kirjataan 30 päivään asti ja luokitellaan Clavien Dindo -luokituksen mukaan. Komplikaatiot, joiden arvo oli III tai korkeampi, katsottiin vakaviksi.

TILASTOSUUNNITELMA

Kirjallisuuden mukaan ERAS-protokollan mukaisen onkologisen alan gynekologisen leikkauksen komplikaatioaste on noin 25 %. 600 potilaan otos tuottaa 95 %:n luottamusvälin, joka vaihtelee välillä 21,5 % - 28,5 %, ja arvioitu tarkkuus (luottamusvälin puolileveys) on 3,5 %.

Perustuen viiteen ERAS-indikaattoriin, jotka osoittavat noudattamista ennustajina (riippumattomat muuttujat), otoskoko lasketaan käyttämällä yleistä sääntöä 10 tapahtumaa kullekin riippumattomalle muuttujalle (15 muuttujaa), mikä vastaa 150 tapahtumaa. Edellä mainittu komplikaatioaste (25 %) huomioon ottaen näytteen tulee olla vähintään 600 potilasta. Pohdittaessa yhtä ERAS-kohdetta, joka oli edustettuna noin 40 %:lla potilaista, 600:n määrä takaa OR:n, joka on yhtä suuri kuin 2,5, logistisessa mallissa, joka ottaa huomioon muita riippumattomia binäärimuuttujia, joiden välinen korrelaatio on 0,7.

Kerätyt tiedot syntetisoidaan ensin kuvailevien tilastojen työkaluilla siten, että kategoriset muuttujat syntetisoidaan absoluuttisten ja suhteellisten frekvenssien kautta ja kvantitatiiviset muuttujat keskiarvon ± keskihajonnan tai mediaani- ja kvartiilivälien kautta. Komplikaatioiden määrä lasketaan osuuden (prosenttiosuuden) perusteella suhteellisella 95 %:n luottamusvälillä, joka lasketaan käyttämällä Clopper-Pearson-estimaattoria. Khin-neliötestiä, jossa Fisherin tarkka muunnelma, kun odotetut frekvenssit ovat alle 5, käytetään arvioitaessa kategoristen muuttujien ja i) ERAS:n noudattamisen (tarkastettujen indikaattoreiden lukumäärän suhteen) ja ii) ensisijainen tulos (komplikaatiot). Normaalisti jakautuneiden kvantitatiivisten muuttujien osalta käytetään ANOVA-testiä; jos testin taustalla oleva normaaliolooletus puuttuu, käytetään ei-parametrista Kruskal-Wallis-testiä. Asianmukaiset post-hoc-vertailut, joissa otetaan huomioon testien moninkertaisuus (multiples), suoritetaan sellaisten ERAS-kohteiden "parien" tunnistamiseksi, jotka osoittavat tilastollista merkitystä ensisijaisen tuloksen kanssa.

Logistista regressiomallia käytetään kvantifioimaan viiden yksilöllisesti tarkastellun ERAS-indikaattorin ja ensisijaisen tuloksen välinen yhteys ja suuruus, jota edustaa postoperatiivisten komplikaatioiden esiintyminen. Muodostetaan myös järjestysmuuttuja, jonka arvot ovat 1-5 ja joka tiivistää viiden ERAS-indikaattorin noudattamisen. Viiden ERAS-indikaattorin välisen assosioinnin suuruus kvantifioidaan ensin kertoimella (OR) ja siihen liittyvällä luottamusvälillä yksimuuttujaisessa asetuksessa ja sitten monimuuttujamallissa, joka ottaa huomioon yllä olevat säätömuuttujat. Monimuuttujamallin rakentamisessa otetaan huomioon menetelmät ennustajien valintaan, kuten taaksepäin (ja/tai askelittain) tekniikka. Regressiomallin tulokset esitetään myös graafisesti "luottamusvälikaavion" avulla, graafisessa esityksessä, joka esittää yhteenvedon OR:n täsmällisestä arvioista ja sen 95 %:n luottamusvälistä. Kaikki analyysit suoritetaan ottaen huomioon tyypin I virhe α, joka on 5 %.