Adherence a compliance k ERAS v gynekologické chirurgii (ERASGYNBS002)

POPIS PROTOKOLU

Cílem této prospektivní multicentrické observační studie je prozkoumat souvislost mezi časnou non-compliance k ERAS ve 2. pooperačním dni (POD2) s četností pooperačních komplikací u žen podstupujících otevřenou operaci pro gynekologický karcinom.

Každý POD je definován od 8:00 téhož dne do 8:00 následujícího dne. Konkrétně POD0 je den operace, zatímco POD1 je první den po operaci a tak dále.

Podle protokolu ERAS by měli být pacienti ve stejný den operace (POD0) mobilizováni z lůžka a podle libosti by měli přijímat tekutiny ústy. Odstranění močového katétru a zahájení orální výživy je plánováno na POD1. Intravenózní infuze tekutin je zastavena co nejdříve podle zotavení z orálního krmení v POD1.

POD2 se považuje za vhodnější pro měření včasné shody s ERAS ve srovnání s POD1. Podle dříve publikovaných údajů z chirurgie tlustého střeva může být malé zpoždění v zotavení v rámci dráhy ERAS v POD1 odrazem neúmyslného intraoperačního přetížení tekutinami, nedostatečné kontroly bolesti a chybějící profylázy nauzey a zvracení. Navíc pozdní ukončení operace může dále zhoršit plnou aplikaci ERAS během POD1.

Shoda účastníků bude posouzena v POD2 pomocí následujících 5 indikátorů odvozených z položek ERAS.

1. Špatně kontrolovaná bolest s NRS>3, měřená pomocí specializovaného formuláře Patient Reported Outcomes podávaného ve 20:00 POD2, pokrývajícího posledních 12 hodin. Potřeba záchranné dávky antalgické terapie neovlivňuje stav špatně kontrolované bolesti.
2. Neodstranění močového katétru, konkrétně manteinance katétru po 8.00 hod. POD2.
3. Podání intravenózní infuze jako hydratační terapie po 8.00 hod. POD2.
4. Nedostatek přiměřeného perorálního příjmu (jmenovitě odmítnutí jednoho nebo více navrhovaných jídel, což vede ke kalorickému deficitu).
5. Špatná mobilizace, definovaná jako méně než 4 hodiny mimo lůžko během celého POD2.

Jakékoli pooperační komplikace budou zaznamenávány do 30 dnů a klasifikovány podle klasifikace Clavien Dindo. Komplikace klasifikované jako III nebo vyšší byly považovány za závažné.

STATISTICKÝ PLÁN

Komplikace pro gynekologickou chirurgii v onkologické oblasti pod protokolem ERAS se podle literatury pohybuje kolem 25 %. Vzorek 600 pacientů poskytuje 95% interval spolehlivosti v rozmezí od 21,5 % do 28,5 %, s přesností odhadu (poloviční šířka intervalu spolehlivosti) rovnou 3,5 %.

Na základě pěti indikátorů souladu ERAS jako prediktorů (nezávislých proměnných) se velikost vzorku vypočítá pomocí obecného pravidla 10 událostí pro každou nezávislou proměnnou (15 proměnných), což odpovídá 150 událostem. Vzhledem k výše uvedené míře komplikací (25 %) musí být ve vzorku alespoň 600 pacientů. Zdůvodnění na jedné položce ERAS zastoupené asi u 40 % pacientů, počet 600 zaručuje zvýraznění OR rovné 2,5 v logistickém modelu, který bere v úvahu další nezávislé binární proměnné s korelací 0,7 mezi nimi.

Shromážděná data budou nejprve syntetizována pomocí nástrojů deskriptivní statistiky, přičemž kategoriální proměnné budou syntetizovány prostřednictvím absolutních a relativních četností a kvantitativních proměnných prostřednictvím střední ± standardní odchylky nebo mediánu a interkvartilového rozmezí. Míra komplikací bude shrnuta jako podíl (procento) s relativním 95% intervalem spolehlivosti vypočítaným pomocí Clopper-Pearsonova odhadu. Chí-kvadrát test s přesnou Fisherovou variantou v případě očekávaných četností nižších než 5 bude použit k vyhodnocení asociace mezi kategorickými proměnnými a i) dodržování ERAS (z hlediska počtu uvažovaných indikátorů) a ii) primární výsledek (komplikace). Pro normálně rozdělené kvantitativní proměnné se použije test ANOVA; při absenci předpokladu normality, který je základem testu, se použije Kruskal-Wallisův neparametrický test. Budou provedena příslušná post-hoc srovnání s přihlédnutím k multiplicitě testů (násobky), aby se identifikovaly „páry“ položek ERAS, které vykazují statistickou významnost s primárním výsledkem.

Model logistické regrese bude použit ke kvantifikaci asociace a velikosti mezi pěti individuálně zvažovanými indikátory ERAS a primárním výsledkem představovaným přítomností pooperačních komplikací. Bude také zkonstruována ordinální proměnná s hodnotami od 1 do 5, která shrnuje dodržování pěti indikátorů ERAS. Velikost asociace mezi pěti indikátory ERAS bude nejprve kvantifikována z hlediska poměru šancí (OR) a souvisejícího intervalu spolehlivosti v jednorozměrném nastavení a poté v modelu s více proměnnými, který bude brát v úvahu výše uvedené přizpůsobovací proměnné. Při konstrukci vícerozměrného modelu budou brány v úvahu metody pro výběr prediktorů, jako je zpětná (a/nebo postupná) technika. Výsledky regresního modelu budou také graficky znázorněny prostřednictvím „grafu intervalu spolehlivosti“, což je grafické znázornění, které shrnuje přesný odhad OR a jeho 95% interval spolehlivosti. Všechny analýzy budou provedeny s ohledem na chybu typu I α rovnou 5 %.