Przestrzeganie i zgodność z ERAS w chirurgii ginekologicznej (ERASGYNBS002)

OPIS PROTOKOŁU

Celem tego prospektywnego, wieloośrodkowego badania obserwacyjnego jest zbadanie związku między wczesnym nieprzestrzeganiem zaleceń ERAS w 2. dobie pooperacyjnej (POD2) a odsetkiem powikłań pooperacyjnych u kobiet poddawanych zabiegom otwartym z powodu raka narządu rodnego.

Każdy POD jest zdefiniowany od godziny 8:00 tego samego dnia do godziny 8:00 następnego dnia. Mianowicie POD0 to dzień operacji, podczas gdy POD1 to pierwszy dzień po operacji i tak dalej.

Zgodnie z protokołem ERAS tego samego dnia po zabiegu (POD0) pacjentów należy wyprowadzić z łóżka i umożliwić doustne przyjmowanie płynów do woli. Usunięcie cewnika moczowego i rozpoczęcie karmienia doustnego planowane jest na POD1. Dożylny wlew płynów należy przerwać tak wcześnie, jak to możliwe, zgodnie z rekonwalescencją karmienia doustnego w POD1.

POD2 jest uważany za bardziej odpowiedni do pomiaru wczesnej zgodności z ERAS w porównaniu z POD1. W rzeczywistości, zgodnie z wcześniej opublikowanymi danymi dotyczącymi chirurgii okrężnicy, niewielkie opóźnienie powrotu do zdrowia w ramach szlaku ERAS w POD1 może być odzwierciedleniem niezamierzonego śródoperacyjnego przeciążenia płynami, niewystarczającej kontroli bólu i braku profilaktyki nudności i wymiotów. Ponadto późny czas zakończenia operacji może jeszcze bardziej utrudnić pełne zastosowanie ERAS podczas POD1.

Zgodność uczestników zostanie oceniona w POD2 przy użyciu następujących 5 wskaźników pochodzących z pozycji ERAS.

1. Słabo kontrolowany ból z NRS>3, mierzony za pomocą specjalnego formularza zgłaszanych przez pacjenta wyników, podawanego o godzinie 20:00 POD2, obejmującego ostatnie 12 godzin. Konieczność podania ratującej dawki leku przeciwbólowego nie wpływa na stan źle kontrolowanego bólu.
2. Nieusunięcie cewnika moczowego, czyli konserwacja cewnika po godzinie 8.00 POD2.
3. Podanie wlewu dożylnego jako terapii nawadniającej po godzinie 8.00 POD2.
4. Brak odpowiedniego spożycia doustnego (mianowicie odmowa jednego lub więcej proponowanych posiłków, powodująca w ten sposób deficyt kalorii).
5. Słaba mobilizacja, zdefiniowana jako mniej niż 4 godziny poza łóżkiem podczas całego POD2.

Wszelkie powikłania pooperacyjne będą rejestrowane do 30 dni i klasyfikowane zgodnie z klasyfikacją Claviena Dindo. Powikłania sklasyfikowane jako III lub wyższe uznano za poważne.

PLAN STATYSTYCZNY

Według piśmiennictwa odsetek powikłań operacji ginekologicznych w zakresie onkologii w protokole ERAS wynosi około 25%. Próba 600 pacjentów daje 95% przedział ufności w zakresie od 21,5% do 28,5%, z precyzją oszacowania (półszerokość przedziału ufności) równą 3,5%.

Na podstawie pięciu wskaźników zgodności ERAS jako predyktorów (zmiennych niezależnych) wielkość próby oblicza się przy użyciu ogólnej zasady 10 zdarzeń dla każdej zmiennej niezależnej (15 zmiennych), co odpowiada 150 zdarzeniom. Biorąc pod uwagę wspomniany odsetek powikłań (25%), próba musi liczyć co najmniej 600 pacjentów. Rozumowanie na jednym elemencie ERAS reprezentowanym przez około 40% pacjentów, liczba 600 gwarantuje podkreślenie OR równego 2,5 w modelu logistycznym, który uwzględnia inne niezależne zmienne binarne z korelacją między nimi 0,7.

Zebrane dane zostaną najpierw zsyntetyzowane za pomocą narzędzi statystyki opisowej, przy czym zmienne kategorialne zostaną zsyntetyzowane za pomocą częstości bezwzględnych i względnych, a zmienne ilościowe za pomocą średniej ± odchylenia standardowego lub mediany i rozstępu międzykwartylowego. Współczynnik powikłań zostanie podsumowany w kategoriach proporcji (procentowych) z względnym 95% przedziałem ufności obliczonym za pomocą estymatora Cloppera-Pearsona. Test chi-kwadrat, z dokładnym wariantem Fishera w przypadku oczekiwanych częstości mniejszych niż 5, zostanie wykorzystany do oceny związku między zmiennymi kategorialnymi a i) przestrzeganiem ERAS (pod względem liczby branych pod uwagę wskaźników) oraz ii) główny wynik (powikłania). Dla zmiennych ilościowych o rozkładzie normalnym zastosowany zostanie test ANOVA; w przypadku braku założenia normalności leżącego u podstaw testu zastosowany zostanie test nieparametryczny Kruskala-Wallisa. Zostaną przeprowadzone odpowiednie porównania post-hoc, uwzględniające wielokrotność testów (wielokrotności), w celu zidentyfikowania „par” pozycji ERAS, które wykazują istotność statystyczną z głównym wynikiem.

Model regresji logistycznej zostanie wykorzystany do ilościowego określenia związku i wielkości między pięcioma wskaźnikami ERAS rozpatrywanymi indywidualnie a głównym wynikiem reprezentowanym przez obecność powikłań pooperacyjnych. Skonstruowana zostanie również zmienna porządkowa o wartościach od 1 do 5, która podsumowuje przestrzeganie pięciu wskaźników ERAS. Wielkość związku między pięcioma wskaźnikami ERAS zostanie najpierw określona ilościowo pod względem ilorazu szans (OR) i powiązanego przedziału ufności w ustawieniu jednowymiarowym, a następnie w modelu wielowymiarowym, który uwzględni powyższe zmienne korygujące. W konstrukcji modelu wielowymiarowego uwzględnione zostaną metody doboru predyktorów, takie jak technika wsteczna (i/lub krokowa). Wyniki modelu regresji zostaną również przedstawione graficznie za pomocą „wykresu przedziału ufności”, graficznego przedstawienia, które podsumowuje punktowe oszacowanie OR i jego 95% przedział ufności. Wszystkie analizy będą wykonywane z uwzględnieniem błędu I rodzaju α równego 5%.